INFORMACIÓN AL PACIENTE.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En el contexto de la
relación médico- paciente (RMP), la información es una parte fundamental, que
consiste en una transferencia continua en ambos sentidos. El médico debe
informar siempre al paciente sobre todo lo referente a la enfermedad.
Especialmente debe informarle cuando este le solicite la información, y siempre
que tenga información para darle. Deberá comunicar los cambios que se produzcan
sobre la información inicial o la evolución, o sobre las decisiones que se
vayan tomando.
El documento de
consentimiento informado (C.I.) es un soporte escrito y puntual dentro del
proceso continuo y gradual de información en la RMP. Forma parte actualmente de
la práctica médica normal.
Como hemos visto
anteriormente, desde el punto de vista legal, el C.I. es un requisito esencial
del acto médico, pudiendo ser su ausencia causa de procedimiento judicial.
También un C.I. inadecuado se considera como ausencia del mismo. La firma del
C.I. no exonera de responsabilidad al médico por malpraxis, sin embargo su mala
aplicación puede debilitar la defensa en una acusación sobre negligencia en un
procedimiento por lo demás defendible. Según la jurisprudencia, el médico que
no informa será responsable de los daños debidos a los procedimientos, aunque
no exista mala práctica profesional. Además, la carga de la prueba sobre la
existencia del c.i. recae sobre el médico y no sobre el paciente. El c.i. puede
perder su función protectora en el ámbito médico- legal si no se realiza
adecuadamente. No debemos olvidar que la mayor protección frente a los litigios
consiste en una buena comunicación.
El Colegio de Médicos
Americanos, ha definido el c.i. de la siguiente manera: "Es la
explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de
su enfermedad, así como el balance de los efectos de la misma y el riesgo de
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a
continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos.
La presentación de la información debe ser comprensible y no sesgada. La
colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción y el médico no debe
sacar partido de su potencial dominio psicológico sobre el paciente"
El C.I. requiere una
información escrita, completa y personalizada (específico para cada caso,
ocasión y paciente). Esta forma de consentimiento es la que desarrollaremos a
continuación.
Ya hemos visto la evolución
desde el principio de beneficencia hasta el de autonomía. La aparición del
consentimiento informado se produce como consecuencia de los cambios en la
concepción ética que se produjeron hasta el siglo XIX. La evolución posterior
vendría marcada por los procedimientos judiciales, como vamos a ver.
Aunque existe un caso
aislado de sentencia condenatoria por falta de información en el s. XVIII
(Slater vs Baker & Stapleton) en Inglaterra, fue en EE.UU. donde más se
desarrolló esta cuestión, inicialmente en el s.XIX (Carpenter vs Blake o Wells
vs World´s Dispensary Medical Association), pero a principios del actual y casi
agotado siglo fue cuando se habló de "autodeterminación" en el caso
histórico de Schloendorff vs Society of New York Hospitals (1914), que tuvo
especial resonancia. Se trataba de una paciente que había consentido en una
laparotomía exploradora con anestesia general, habiendo hecho constar
específicamente que no se extrajera ningún órgano o tejido. El cirujano extirpó
un tumor fibrinoide por creer que era lo mejor para la paciente. La paciente
demandó al hospital. En la sentencia el juez Cardoso manifestó: "...todo
ser humano de edad adulta y sano juicio tiene el derecho de determinar lo que
debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención
sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que se le
pueden reclamar legalmente daños..."
A partir de entonces se
podía considerar negligencia, y por tanto delito, el no poseer el
consentimiento y sobre todo el ir en contra de la voluntad del paciente. El
cómo hacerlo no llegó a concretarse y en la práctica era una explicación
sencilla, rutinaria y superficial.
Quizá las dos guerras mundiales
influyeron en que en los siguientes cuarenta años no hubiera modificaciones
sustanciales sobre la doctrina del consentimiento.
Nüremberg (1947) supuso otro
hito: las aberraciones cometidas por los nazis fueron proclamadas por todos los
medios de comunicación. Se redactó un código ético que obligaba al
consentimiento "voluntario" pero enfocado en los sujetos de
investigación. Daba la sensación que aquello había sido un paréntesis horrible
en la historia ya pasada, pero que los países democráticos no precisaban
cambios. Ni ello ni la declaración de Derechos Humanos del siguiente año ("Todos
los seres humanos nacen libres e iguales dignidad y derechos. Están dotados de
razón y conciencia y deberán obrar unos con otros en un espíritu de
hermandad"), supuso un cambio significativo en la asistencia
sanitaria.
Otra vez fueron los procesos
judiciales americanos los que alertaron a la opinión pública y fueron
modificando la relación médico-paciente, con mayor trascendencia en EE.UU. y
más tardía y atenuada en Europa.
El juez Brody (caso Salgo vs
Stanford, 1957) dictaminó: "...los médicos violan sus deberes con los
pacientes y se exponen a demandas si se ocultan hechos que son necesarios para
formar la base de un consentimiento informado inteligente por el paciente
respecto al tratamiento propuesto" Es la primera vez que se emplea la
expresión consentimiento informado dejando claro la adecuación de la
información y la obligatoriedad de conseguir el consentimiento del paciente.
Hubo otras sentencias, en
ocasiones contradictorias, que establecieron los criterios de médico razonable,
persona razonable, privilegio terapéutico, etc.
Esta fue la trayectoria del
consentimiento informado que, desde la década de los setenta quedó establecido
en EE.UU. (Carta de Derechos del Paciente, 1973; Documento A.M.A., 1981 y la President´s
Commission, 1983) y progresivamente en Europa occidental (Documento de la
Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, 1976) estableciéndose el deber de
informar, de forma expresa y por escrito, al menos en procedimientos concretos,
con exposición del riesgo-beneficio, objetivos concretos, alternativas
existentes, limitaciones ulteriores, etc., todo ello en lenguaje llano y
comprensible. Una vez en posesión de todo ello, el paciente otorga o no, su consentimiento.
En los años ochenta los
estados y naciones fueron elaborando una legislación más o menos concreta al
respecto; veremos el caso de España en el siguiente apartado.
La ubicación y las
tradiciones latinas, con un gran valor a la familia, han pesado en la
aplicación del consentimiento informado en nuestro país. El principio de
AUTONOMÍA personal se ha visto frecuentemente limitado o matizado por la
influencia familiar, llegando a afectar a la promulgación de normas. Otro aspecto
importante, es el menor papel desarrollado por la jurisprudencia judicial,
comparando con los países de tradición anglosajona.
Los Derechos de los Enfermos
salieron recogidos por primera vez en el R.D. 2082/78, declarado nulo
posteriormente. En 1984, el INSALUD puso en marcha un Plan de Humanización de
la Atención Sanitaria con el objetivo primordial de implantar una Carta de
Derechos y Deberes del Paciente, cuya resonancia fue escasa y de aplicación
nula. Al fin, la Ley General de Sanidad de 1986, en el artículo 10, dividido en
catorce puntos, dice en el punto 10.5: " A que se le dé, en términos
comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y
continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico,
pronóstico y alternativas de tratamiento." Esto tiene evidente
relevancia en el tema del consentimiento informado. En el punto 10.6 el
legislador menciona cuatro excepciones (urgencia, incompetencia del paciente,
imperativo legal y riesgo para la salud pública), no mencionando el
"privilegio terapéutico" y el rechazo a la información.
Al no haber un desarrollo
posterior de la ley, ya que era muy difícil informar por escrito a un paciente
y pedirle consentimiento para cada uno de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que se le van a realizar a lo largo de su asistencia, ya que
supondría una burocracia inviable, y probablemente generaría una gran
preocupación e insatisfacción para el paciente. Se originó, por tanto una
desorientación en el sistema sanitario. Surgieron demandas por falta de
información, que los jueces no consideraban completa y continuada, según rezaba
la ley. Colectivos médicos amenazaron con la medicina defensiva. Comenzó una
preocupación por las pólizas de seguros responsabilidad civil que dispararon
sus cuantías; se deterioró la imagen del médico en los medios de comunicación;
se iniciaron contactos con la judicatura, que parecía insensible a la visión
médica. Esa fue la década de los ochenta y principios de los noventa.
En 1994, el Seminario Conjunto
del Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo,
propuso que fueran las Sociedades Científicas las que acordasen los
procedimientos de cada especialidad, tributarios de consentimiento informado.
Por último se atisban futuras
modificaciones legales como consecuencia del Convenio Europeo de Derechos
Humanos y Biomedicina, realizado en Oviedo en 1996 y aprobado en abril de 1997,
donde se recomienda dar una información "adecuada acerca de la
finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sus riesgos y
consecuencias. En cualquier momento, podrá retirar su consentimiento", resaltando
un "...libre e inequívoco consentimiento" (Cap. II, art. 5).
Aunque no es vinculante, se espera una clarificación con el término
"información adecuada".
La única forma válida de
obtener el consentimiento es mediante una conversación. El documento de C.I.
constituye un medio para transmitir información y, sobre todo, dejar evidencia
documental de que ha existido este proceso, a efectos legales. Sin embargo no
debe ser nunca el centro ni la finalidad del proceso de C.I. y siempre debe ir
precedido del diálogo
El C.I. trata de respetar la
autonomía del paciente. Para que una acción sea autónoma, debe cumplir cuatro
condiciones:
- Intencionalidad: Capacidad
de obrar voluntariamente. Se tiene intención o no se tiene . No hay
gradaciones.
- Conocimiento preciso de la
acción. El paciente debe conocer las circunstancias que afectan a sus
decisiones.
- Ausencia de control
externo: No debe sufrir manipulaciones.
- Control interno: Debe
poseer una personalidad suficientemente capaz.
Su propio nombre de C.I.
implica dos características: voluntariedad e información
VOLUNTARIEDAD
La voluntariedad se define
como elección sin impulso externo que obligue.
Está en función de la
percepción subjetiva de cada paciente, de su propia escala de valores. Se trata
de respetar su autonomía.
Pueden existir algunas
perversiones en la obtención del consentimiento informado que hagan que no se
respete la voluntad del paciente. Las más frecuentes son las siguientes:
- PERSUASIÓN: No se le da otra posibilidad de elección.
El paciente debe conocer las alternativas de que dispone, y las
consecuencias de ellas, para poder decidir, así como las posibles
consecuencias de no hacer nada.
- COACCIÓN: Se amenaza de manera explícita o implícita al
paciente, por ejemplo planteándole el alta voluntaria si no accede al
procedimiento.
- MANIPULACIÓN: Ocurre cuando hay una distorsión de la
información que se da al paciente, dándola de forma sesgada o incompleta.
Esta manipulación podría llevar al paciente a una decisión que de otro
modo no hubiera tomado.
De este modo, es frecuente
que el médico, consciente o inconscientemente, trate de inducir al paciente
hacia la realización de un procedimiento por motivos más o menos válidos, que
no siempre concuerdan con los intereses del paciente.
INFORMACIÓN:
Como hemos visto en el
capítulo anterior, la Ley General de Sanidad exige que se informe de manera completa
y continuada al paciente o a sus familiares sobre los procedimientos a que va a
ser sometido. Esto sería muy difícil de cumplir en todos sus términos. La
tendencia es a que la información sea adecuada (Convenio sobre Derechos
Humanos y Biomedicina, Oviedo 1997). Esta debe darse en términos que pueda
entender el paciente. Es decir, se debe informar al paciente de forma simple,
aproximativa, leal e inteligible, de todas aquellas circunstancias que puedan
influir razonablemente en la decisión de éste, de forma que tras un
conocimiento exacto de la situación en que se encuentra, disponiendo de un
balance de riesgos y beneficios de las alternativas terapéuticas existentes,
pueda adoptar libremente la decisión que crea más oportuna. Esta información debe
facilitarse al paciente y también debe informarse a los familiares salvo
prohibición expresa del interesado.
La información al paciente
ha de ser fundamentalmente oral. Debe establecerse por las Sociedades
Científicas que procedimientos requieren constancia escrita, es decir, el
documento de C.I. y cuales no. En general, es recomendable recurrir a un
documento escrito cuando se trate de procedimientos invasivos o que conllevan
riesgos notorios o de dudosa efectividad.
La información siempre ha de
ser verdadera. Nunca se justifica mentir al paciente. Hemos de desterrar la
llamada "mentira piadosa" que constituye un residuo de la medicina
paternalista
Se debe utilizar un lenguaje
adecuado a cada paciente, su edad, nivel cultural y capacidad de comprensión.
Incluso es recomendable asegurarnos que ha entendido, haciéndole repetir la
información, o haciéndole preguntas. Se pueden cometer algunos errores al
facilitar la información al paciente:
TECNICISMOS: Un vocabulario
excesivamente técnico probablemente no será comprendido por la mayoría de los
pacientes.
OMISIONES: Podemos tender a
ocultar información "para no asustar", no mencionando algunos riesgos
(privilegio terapéutico).
EXCESIVO DETALLE: El otro
extremo tampoco es bueno. Especificar demasiado puede producir angustia en
muchos pacientes.
Debe buscarse un equilibrio
entre estos factores a la hora de redactar un documento.
EL DOCUMENTO
Como hemos dicho, el c.i.
requiere un soporte documental a la información que ha de ser fundamentalmente
oral. Vamos a ver a continuación los requisitos que debe cumplir un documento
de C.I.
APARTADOS
Se recomienda que el
documento incluya los siguientes apartados:
- Datos suficientes sobre naturaleza y origen del
proceso.
- Nombre, descripción y objetivos del procedimiento. Debe
explicarse en términos sencillos y comprensibles los aspectos que deba
conocer sobre el procedimiento, y que sean útiles a la hora de tomar una
decisión.
- Beneficios esperables. No se recomienda incluir
demasiados beneficios para no crear excesivas expectativas que puedan dar
lugar a denuncias.
- Molestias previsibles y posibles riesgos: riesgos típicos y
consecuencias seguras. Más adelante veremos en que consisten.
- Espacio en blanco para riesgos personalizados.
- Procedimientos alternativos. Es conveniente dar
alternativas al procedimiento, para evitar situar al paciente en un
callejón sin salida. Lo contrario constituiría una persuasión. Deben
mencionarse, Si existen, los procedimientos alternativos. Se debe informar
de sus riesgos, molestias y efectos secundarios.
- Efectos esperados si no se hace nada. El paciente debe
conocer lo que puede ocurrir en el caso de no realizar el procedimiento.
- Disposición a aclarar dudas o ampliar información.
- Comunicar la posibilidad de cambiar su decisión en
cualquier momento.
- Datos del enfermo.
- Datos del médico que informa.
- Declaración del paciente expresando consentimiento y
satisfacción con la información, y que se han aclarado sus dudas.
- Firmas del médico y el paciente. Fecha.
- Apartado para el consentimiento a través de
representante legal en caso de incapacidad del paciente.
- Apartado para la revocación del consentimiento.
Los formularios globales son
éticamente injustificables y legalmente inválidos. Es recomendable realizar un
documento único para cada procedimiento.
No se descarta la
utilización de vídeos, láminas u otros medios de apoyo, que ayuden en la
presentación de la información.
A continuación vamos a
profundizar en algunos aspectos del documento.
¿CUANTA INFORMACIÓN?
La información ha de ser
diferente en función de cada paciente, sus circunstancias, etc. Esto es difícil
de aplicar en la práctica.
Debe darse más información a
mayor riesgo del procedimiento. También debe informarse más en los
procedimientos no curativos (por ejemplo de estética).
En Estados Unidos se han
aplicado y se aplican diferentes estándares de información, que varían según
los distintos Estados y han evolucionado con el tiempo. Estos son:
Criterio del "médico
razonable".
Se debe informar de lo que
un médico razonable considere necesario para que el paciente pueda tomar una
decisión. Se requiere un perito médico que declare en contra para condenarle,
por lo que en la práctica era muy difícil condenar a un médico siguiendo este
criterio.
Criterio de la "persona
razonable":
Es la información que una
persona razonable desearía conocer si se encontrara en las circunstancias del
paciente. Esto tiene el inconveniente estimula la presentación de demandas
porque los jurados tienden a ponerse de parte del paciente. Debe
informarse tanto de aquellos riesgos muy graves aunque sean poco frecuentes,
como de los riesgos leves, que sean muy frecuentes.
Criterio subjetivo:
Es difícil de aplicar.
Consiste en ponerse en el lugar del paciente. En la práctica, esto se lleva a
cabo expresando la disposición a ampliar información y a responder a todas las
dudas que se puedan plantear.
El consentimiento ha de ser
libre y lúcido, lo que exige a los médicos el esfuerzo de hacerse entender
adecuándose a cada paciente. Para ello, debemos usar un lenguaje coloquial,
evitando términos técnicos.
Generalmente las Sociedades
Científicas facilitan este tipo de documentos específicos para cada
procedimiento, lo que puede evitar errores. Estos documentos deben estar en
continuo proceso de actualización, y es recomendable utilizar índices de
legibilidad para analizar el texto.
RIESGOS que deben
informarse:
En la realización de una
técnica o exploración diagnóstica o terapéutica existen diferentes clases de
riesgos para el paciente. El documento de c.i. debe incluir los siguientes:
CONSECUENCIAS SEGURAS.
Aquellas que se producirán
como consecuencia del procedimiento en todos los casos. Por ejemplo, en una
amputación, el paciente va a perder un miembro.
RIESGOS TÍPICOS:
Son aquellos esperables en
condiciones normales, conforme a la experiencia o en el estado actual de la
ciencia. Por ejemplo, en una biopsia pulmonar percutánea existe un riesgo de
neumotórax.
También se incluirán
aquellos que, siendo infrecuentes pero no excepcionales, tienen la
consideración clínica de muy graves.
RIESGOS PERSONALIZADOS:
Según las circunstancias
personales del paciente: estado de salud (patología previa, anticoagulación,
etc.), edad, profesión, creencias, valores y actitudes, etc. Estos riesgos
deben incluirse en el espacio en blanco que debe haber en el documento para
este propósito.
PRESENTACIÓN DEL DOCUMENTO
Es muy importante la forma
en que el documento es presentado al paciente.
Debe hacerse teniendo en
cuenta:
MOMENTO ADECUADO:
El paciente debe estar en
condiciones de comprender la información y tomar una decisión consciente y sin
coacciones. Debemos evitar que el enfermo esté sedado, dolorido, en preparación
para la prueba, justo antes de la prueba, desvalido, etc.
LUGAR ADECUADO:
Debe buscarse el lugar más
oportuno para informar al paciente. A ser posible en un despacho, aunque a
veces puede hacerse en la habitación del paciente, etc. Siempre deberá ser un
lugar apropiado para preservar la intimidad del paciente y la confidencialidad
de la información. Se debe evitar especialmente informar en la misma sala de
exploraciones o quirófano ya puede sentirse coaccionado y esto invalida
legalmente el consentimiento.
PERSONA ADECUADA:
Ha de ser una persona
representativa para el enfermo. En general, debe ser un médico. Puede ser quien
indica la prueba o quien la va a realizar. Es preferible que informe el médico
que la va a realizar, sobre todo en procedimientos de mayor riesgo.
El médico que va a realizar
la prueba muchas veces no tiene otro contacto con el paciente antes de la misma
que el momento de informarle. Esto puede ser útil para establecer una relación
de confianza que favorezca al procedimiento. Por otro lado, probablemente quien
va a realizar la prueba conoce mejor todos los aspectos del procedimiento, por
lo que podrá aclarar mejor sus dudas
TIEMPO PARA MEDITAR.
Debe hacerse sin prisas,
dando facilidad para consultar, e incluso facilitarse que se lo pueda llevar a
casa para estudiarlo y decidir cuando sea posible. Se recomienda dar al menos
24 horas. La familia debe estar presente en la información cuando sea posible,
salvo que el paciente expresamente no lo desee.
PREGUNTAS PARA ASEGURARSE DE
QUE HA COMPRENDIDO. Opcionalmente.
SI EL PACIENTE SE NIEGA A
FIRMAR EL DOCUMENTO...
Nunca se debe presionar al
paciente para que firme el documento, ya que constituiría una coacción que lo
invalidaría.
En este caso tras informarle
adecuadamente, se le debe solicitar la firma de la "no autorización".
Si también se negara, deberá firmarla un testigo.
EXCEPCIONES:
Puede obviarse la
realización del C.I. en algunas circunstancias:
GRAVE PELIGRO PARA LA SALUD
PÚBLICA:
URGENCIA:
Si la urgencia no permite
demoras por riesgo de fallecimiento o lesiones irreversibles. INCOMPETENCIA:
Todo paciente adulto se
considera competente para tomar decisiones salvo declaración judicial de
incompetencia. En la práctica, esto no suele tenerse en cuenta. Éticamente se
justifica si el médico determina cuidadosamente que el paciente no es capaz de comprender
los aspectos relativos a su proceso.
Se considera que un paciente
es incapaz de tomar decisiones cuando no puede recibir y expresar información y
hacer una elección de acuerdo con esa información y sus propios valores.
En la incapacidad relativa por
aspectos socio- cultural u otros, el médico debe determinar el alcance de la
capacidad de comprensión de la información previa al consentimiento. Si se cree
necesario se podrá consultar al Servicio de Psiquiatría el grado de incapacidad
del paciente.
Si un paciente mayor de edad
no tiene la capacidad suficiente para tomar decisiones sobre su proceso, se
requerirá el consentimiento a los familiares o representante legal.
El representante del
paciente tomará las decisiones con el médico. Lo ideal es que el representante
conozca las preferencias del paciente y actúe según su mejor interés.
PRIVILEGIO TERAPÉUTICO:
Puede omitirse la
información que sea claramente perjudicial para la salud del paciente.
IMPERATIVO LEGAL:
Si el procedimiento viene
dictado por orden judicial, no es necesario obtener el C. I.
RECHAZO EXPLÍCITO DE TODA
INFORMACIÓN:
Debe respetarse el derecho
del paciente a no saber. El paciente puede incluso desear no conocer
determinadas circunstancias relativas a su enfermedad, requiriendo por otra
parte conocer otras.
ÉTICA MÉDICA
- La Relación
Médico- Enfermo. Historia y Teoría. Pedro Laín Entralgo. Alianza Editorial.
Madrid 1983.
- Manual de
bioética general. A. Polaino-Lorente. Ed. Rialp.
- Historia de la
ética médica. D. Gracia. En Ética y medicina. Espasa- Universidad. Coordinado
por F. Vilardell.
- Fundamentos
de Bioética. Gracia D. Ed. Eudema, Madrid, 1989.
- Ley General de
Sanidad. B.O.E. Ley 14 / 1986 del 25 de abril.
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100, 17 (659-663). 1993
- El
consentimiento informado: teoría y práctica (II). P.S. Lorda. Med. Clin. Vol
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- Guía sobre la
información al paciente y la obtención del consentimiento. Sainz, A., Quintana,
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los documentos de consentimiento informado en radiología vascular e
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- La aplicación
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PROBLEMAS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
- Dilemas éticos
en la práctica clínica. M.N. Martín Espíldora.
Documentos SEMFYC nº7 (41-50)
- Una
perspectiva acerca de los fundamentos de la bioética. M. De Santiago. En
Bioética aplicada en atención primaria (Du Pont- Pharma) (29-79).
-Simón P, Barrio
Inés María. Un marco histórico para una nueva disciplina: la Bioética. Artículo
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BIOETICA
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-Llano A.
Pasado, presente y futuro de la Bioética. Conferencia dictada en el III
Encuentro de Biotecnología del Ecuador y I Curso Regional de Bioseguridad
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Expresión de un nuevo humanismo contemporáneo. Cuadernos del Programa Regional
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11-28
-Potter V. R. Biotehics bridge to the future. Englewood Cliffs, N.J: Prentice-Hall Inc, 1971.
-Reich W. T ¿Cómo surgió el neologismo Bioética? En: Pessini L. Y Barchifontaine
-Potter V. R. Biotehics bridge to the future. Englewood Cliffs, N.J: Prentice-Hall Inc, 1971.
-Reich W. T ¿Cómo surgió el neologismo Bioética? En: Pessini L. Y Barchifontaine
Este trabajo
está dedicado a todas aquellas personas víctimas de negligencias médicas o
actos criminales por falta de ética.
Patricia Sotomayor Viñas
Universidad Inca Garcilaso de la Vega
Facultad de Estomatología
2007
Patricia Sotomayor Viñas
nacida en Lima Perú en 1986 este trabajo ha sido realizado en forma de resumen
sobre los temas más importantes que se deben tener en cuenta en la ética
médica/ año 2008
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