LECTURA # 7
Problemas éticos de la medicina
- Resumen
- Introducción
- Desarrollo
- Desafíos bioéticos de la medicina contemporánea
- Conclusiones
- Bibliografía
Resumen
En
este trabajo se analizan los desafíos actuales de la medicina contemporánea
desde el punto de vista de la ética médica y la bioética. La Bioética, que tuviera como finalidad contribuir a salvaguardar la
vida humana y el medio frente a los avances científicos en biomedicina y
biotecnología toma un papel fundamental en el desarrollo de este trabajo al ver
el desarrollo de sus principios aplicados a la medicina actual desde el punto
de vista de la medicina revolucionaria en Cuba, que desde 1959 tomó un carácter
extremadamente humanista, desinteresada y gratuita para todos los ciudadanos
del país y de cooperación internacionalista para todos los países del mundo.
Palabras
claves: Ética y bioética,
Introducción
El ejercicio de la medicina
desde su surgimiento, estuvo basado en un gran humanismo, con dedicación
esmerada para tratar de aliviar o curar el padecimiento de los hombres. Con el
decursar del tiempo y la aparición de diferentes sistemas sociales el acceso a
la medición se limitó para la mayoría de los seres humanos en el planeta. Solo
pueden acceder aquellos que pueden pagar ciertas sumas de dinero. Por lo que el
carácter humano que caracterizó a la medicina en sus orígenes se transformó en
un carácter mercantil, donde el que ejerce la profesión la utiliza como vía
para el enriquecimiento personal y no como forma de solucionar los problemas
del ser humano y la sociedad.
Los
avances de las ciencias médicas en el siglo XX, que ha terminado recientemente,
son reconocidos por todo el mundo. Estos avances, además de los propios de la
medicina, se han apoyado en los procesos de la tecnología y las otras ciencias.
Los resultados obtenidos son muy importantes, tanto en la promoción como en la
prevención y en los diagnósticos, que se han hecho más rápidos y más fáciles en
muchas ocasiones. Estos adelantos han llevado también al mejor conocimiento de
las etiopatogenias, al desarrollo de nuevas terapéuticas, ya sean estas médicas
o quirúrgicas, y al desarrollo de la rehabilitación. En síntesis, en todos los
campos de la medicina se han producido grandes avances. Estas mejoras, sin
embargo, se han visto ensombrecidas (sobretodo en los países capitalistas donde
la medicina se ha convertido en un negocio), porque los médicos, apoyándose
únicamente en los avances técnicos, han debilitado la relación médico-paciente,
con pocos minutos frente al mismo Esta forma de actuar ha llevado a que
paulatinamente se haya abandonado el método clínico, que es lo fundamental en
la atención médica. Esto ha hecho que los médicos en muchos países han dejado
de ser verdaderos profesionales. Han dejado de ser verdaderos médicos para
convertirse en indicadores de exámenes y pruebas con el propósito de llegar
al diagnóstico, sin utilizar la indagación y el razonamiento. Esta
práctica da lugar a la fragmentación de la atención médica y a la pérdida de
habilidades para realizar el interrogatorio y el examen físico, lo que lleva a
que se produzcan resultados negativos, tales como la aparición de errores
médicos, accidentes médicos, que consecuentemente pueden llevar al daño o la
muerte del paciente.
Desarrollo
El surgimiento y desarrollo de los códigos
profesionales es uno de los componentes del progreso moral, por cuanto
reflejan el acrecentamiento del valor de la personalidad y afirman los
principios humanitarios en las relaciones interpersonales.
La ética
médica es una manifestación de los patrones morales de la sociedad en el
ejercicio de la medicina. En la actualidad se hace extensiva a todas las
profesiones de la salud. En los preceptos de la ética médica hallan reflejo las
dificultades y los problemas de la práctica actual para proteger la salud
pública. Su norma axial se expresa en forma negativa: no dañarás.
Todas las profesiones tienen explícitamente
establecidas sus responsabilidades. Esa responsabilidad profesional reconocida
no es más que la obligación de sufrir las consecuencias de ciertos errores
cometidos en el ejercicio de la profesión, cuyas consecuencias estén
jurídicamente previstas por la ley. La responsabilidad culposa comprende la
omisión (negligencia, olvido, abandono e incuria o descuido) y la acción dañina
(impericia, osadía e imprudencia que, cuando es extrema puede ser considerada
como temeridad). En el caso de los profesionales de la salud el error
profesional está definido como todo acto médico de tipo profiláctico,
diagnóstico o terapéutico que no se corresponda con el real problema de salud
del paciente. Cuando ese error produce daño, no intencional, se llama
iatrogenia.
Al inicio de la década de los años setenta, el Dr.
Van Rensselaer Potter, oncólogo norteamericano, de la Universidad de Wisconsin,
comunicaba al mundo su idea de construir una nueva disciplina, la Bioética, que tuviera como finalidad
contribuir a salvaguardar la vida humana y el medio frente a los avances
científicos en biomedicina y biotecnología. En su libro «Bioética, puente hacia
el futuro», escrito en 1971, invita a construir un puente entre la ética y la
biomedicina. De esta manera se inicia la Bioética en los Estados Unidos de
Norteamérica, en ese propio año, hasta constituirse en una disciplina de
estudio en varias universidades del mundo, casi al finalizar esa década .
El mundo actual reconoce un grupo de virtudes éticas
tales como: la honestidad, limpieza, pureza; el humanismo, comprensión,
concordia, amabilidad; la bondad, la abnegación, capacidad de sacrificio, la
discreción, tacto, mesura, la perseverancia, constancia, la continencia,
probidad, el respeto, la justicia y la responsabilidad, entre otras.
El actual siglo, con su desarrollo socioeconómico,
cultural y político, ha puesto en evidencia que la salud ha dejado de ser una
cuestión eminentemente privada para convertirse en problema público, en el cual
interviene no sólo el hombre y su familia, sino también la comunidad y las
instituciones sociales y políticas de la sociedad. No es posible, por tanto,
hablar de salud pública sin mencionar la política sanitaria, no sólo del
organismo rector de la salud pública en el país, sino también del gobierno y el
partido político gobernante. Por otra parte, la sociedad en la que vivimos es
una sociedad laica, que se ha evidenciado pluralista, por lo que no es ya
posible pensar en la absoluta concordancia entre los contrastantes puntos de
vista o enfoques éticos de los distintos grupos o personas que interactúan en
nuestra sociedad actual. Materialistas e idealistas pueden ser coincidentes o
no frente a los problemas de la realidad cubana actual, y dentro del grupo que
opta por la defensa de las principales conquistas de la Revolución pueden haber
también coincidencias o discrepancias en el enfoque ético de los problemas de
salud, especialmente cuando los intereses o las necesidades (que en cierta
medida han determinado los valores morales de la actual época) de las personas
en particular entran en contradicción con los de la comunidad a la cual
pertenecen.
El personal de salud jerarquiza, desde tiempos de
Hipócrates, los principios de: no dañar y de beneficencia en su ejercicio
profesional: sin embargo, a partir de la década de los años setenta con el
aporte de Potter, y posteriormente Beauchamp y Childress, se han incorporado
elementos nuevos en las reflexiones de carácter ético, especialmente
relacionados con los dos principios que incorpora la Bioética: la autonomía y
la justicia.
Respecto al primero, la autonomía, cierto es que su concepto varía en relación con las
posiciones filosóficas que adopte, tanto el sujeto que la ejerce o defiende su
derecho a ejercerla como el que le reconoce el referido derecho. De ahí que
autonomía pueda definirse como libertad de elección; derecho o capacidad de
elegir por uno mismo; derecho a crear la propia posición moral, aceptar la
responsabilidad de su actuar, etc.
Ahora bien, la autonomía o libertad de la persona
puede entrar en contradicción, en algún momento, con la de la familia a la cual
pertenece, o con la de la comunidad de la cual forma parte, e incluso con la de
la sociedad en su conjunto.
En la mayoría de los casos, al analizar esta
problemática, se coloca el filósofo o el profesional de la salud ante una
categoría más abarcadora aún que la autonomía, que es la integridad del
paciente, la cual incluye el respeto a su individualidad y a su derecho de
libertad de opción; pero en este caso está obligado a reconocer la existencia
de la integridad del paciente y también del profesional de la salud actuante, y
que tanto el paciente como el profesional de la salud son personas que tienen
sus propios patrones morales, elaborados a partir de sus propias posiciones
filosóficas.
En el caso de los pacientes, la expresión más
diáfana del pleno ejercicio de la autonomía es el consentimiento informado, el
cual consta de dos elementos fundamentales: de información, que a su vez
consta de dos aspectos importantes: el descubrimiento de la información (¿Qué
quiere saber el paciente?) y la comprensión de la información (necesidad de
utilizar un lenguaje claro) y de consentimiento, que comprende dos aspectos: el
consentimiento voluntario (sin presiones autoritarias) y la competencia para el
consentimiento (física y psicológica).
Ahora bien, ¿coinciden siempre los elementos que
justifican el ejercicio de la autonomía en el caso de la persona con el de la
comunidad? De no coincidir, ¿cómo se resolverían estas contradicciones?
Evidentemente, todo dependerá de las posiciones filosóficas de quienes
participen en el debate, pues además deberán entrar en consideración otros dos
principios que constituyen pilares de la bioética: la beneficencia y la
justicia, y sobre todo, del principio de la ética médica tradicional, vigente
desde la antigua Babilonia y enarbolado como bandera por Hipócrates: No dañar.
Un ejemplo de este conflicto sería el caso de
enfermos de SIDA que no quieren comunicar su situación a sus cónyuges; o
pretenden continuar una vida promiscua, sin protección para sus eventuales
parejas. En estos casos, ¿sería ético guardar el secreto profesional, basado en
el principio de autonomía del paciente, que no quiere informar de su estado a
las personas con quienes tiene relaciones sexuales, aun cuando esta actitud
afecte el derecho de los demás a ejercer su propia autonomía, pues al no ser
informados de los riesgos, no podrían manifestar su consentimiento para
establecer esas relaciones? En el caso de los profesionales que entendieran
como su responsabilidad el callar la verdad, ¿estarían siendo justos, al no
proporcionarles la merecida y necesaria
información?... ¿no estarían de hecho convirtiéndose en cómplices de daños a
terceros, violando los principios de la ética médica tradicional; no dañar y
hacer el bien (principio de la beneficencia)?
Desafíos bioéticos de la
medicina contemporánea
La bioética es un campo de reflexión y práctica relativamente nuevo. Su
origen se remonta a los años 70, cuando aparece este término para designar un
conjunto de discursos y prácticas, que se ocupan de:
- problemas que plantean los nuevos avances tecno-científicos en el
campo médico
- los problemas éticos que plantea la manipulación de los seres vivos
(especialmente el ser humano)
- la creación de discursos y prácticas, con el objetivo de clarificar
y/o resolver problemas de naturaleza ética en el campo biomédico.
- el desarrollo de un análisis de los problemas planteados desde un
punto de vista interdisciplinario y pluralista.
Con lo anterior queda claro que la bioética no es –propiamente hablando-
ni una disciplina, ni una ciencia ni una nueva ética. Su práctica y discursos
se sitúan en el intersticio de muchas tecnociencias (medicina, biología y sus
múltiples especialidades), ciencias humanas (Sociología, psicología, etc.) y de
otras disciplinas (derecho, ética, filosofía, etc.), con carácter
pluridisciplinario y pluralista, para enfrentar problemas valóricos y éticos
suscitados por el avance y aplicación de la tecno-ciencias biomédicas. En este
contexto, la bioética enfrenta muchas dificultades.
Como se podrá apreciar, la bioética como concepto no es ni simple ni
absolutamente unívoca. Sin embargo, a pesar de la gran diversidad de puntos de
vista contenidos en su interior, es fácilmente reconocible como de carácter
bioético, la producción teórica o práctica que responde a los criterios que
enunciamos al comienzo de la presentación.
A su vez, las relaciones entre la bioética y medicina son estrechas,
complejas y controvertidas. La aparición de la bioética refleja una mutación
profunda de la naturaleza y lugar que la Medicina tiene en la sociedad,
situada:
1.- Entre la técnica y la ciencia:
- En el siglo XIX, la medicina se transforma en ciencia experimental.
- En la segunda mitad del siglo XX, la medicina se convierte en la
tecnociencia mejor equipada tecnológicamente, definiéndose como preventiva,
curativa y predictiva simultáneamente. A su vez, se encuentra estrechamente
asociada a otras ciencias como la biología, la genética y la cibernética, que
no necesariamente se ocupan únicamente del ser humano.
2.- En la sociedad:
- La medicina se encuentra al centro del aumento de los costos de la
salud.
- La medicina tiene presencia en sectores cada vez más numerosos.
- La medicina es parámetro importante de toda política y proyecto de
sociedad.
3.- En la representación social colectiva:
- La medicina tiene una representación importante en la capacidad de
transformación tecno científica del ser humano.
- La medicina ocupa un rol central en la sensación de certidumbre de los
seres humanos, en tanto cuanto ofrece la perspectiva de hacer retroceder el
sufrimiento, la enfermedad y la muerte en la sociedad.
En este punto, vamos a revisar en forma breve y sistemática, algunos
aspectos básicos de problemas bioéticos que preocupa al Colegio Médico de Chile
y discutir algunos temas relevantes de cada aspecto básico.
a).- Bioética y procreación humana.
a-1) Procreación Médicamente Asistida.
Con esta expresión se engloba a nuevos métodos de tratamientos de la
esterilidad.
El principio general de la técnica consiste en obviar un obstáculo a
nivel de las trompas de Falopio, extrayendo óvulos u ovocitos, los que son
inseminados y cultivados fuera del organismo por un cierto número de horas.
Posteriormente, ya en tanto embriones, son insertados en el útero con la
esperanza de que al menos uno de ellos llegue a ser un recién nacido vivo
(FIV). Esta técnica tiene derivaciones como el GIFT, que corresponde a la
transferencia intratubárea de gametos, que permite la fertilización
intracorpórea más aceptable desde el punto de vista religioso. También han
aparecido otros procedimientos que han permitido resolver diferentes problemas
de infertilidad, como por ejemplo; los de infertilidad masculina.
El primer procedimiento exitoso remonta en el año 1978, cuando nace en
Inglaterra Luise Brown. Después de este primer éxito con el procedimiento de
implantar un solo embrión proveniente de un ovocito antes de una ovulación
natural, la escuela australiana demostró que estimulando el ovario con
medicamentos apropiados, se podía obtener varios ovocitos susceptibles de ser
fecundarlos para obtener varios embriones para implantar. De esta manera se
aumentan las posibilidades de obtener un recién nacido vivo.
Los problemas bioéticos que se plantean son los siguientes:
- De naturaleza religiosa.
La Iglesia Católica recusa estos métodos, mediante el argumento
fundamental de que se disocia la procreación del acto sexual. La Iglesia
recomienda a las parejas estériles la adopción, al mismo tiempo que centra su
preocupación en torno al estatuto del embrión considerado como una persona
desde el inicio de la fecundación entendida como la puesta en relación de los
gametos masculinos y femeninos.
- Desde el punto de los
riesgos y los beneficios probables.
La satisfacción de tener un niño es obviamente un aspecto que acrecienta
el bienestar de los padres. Este aspecto no debe ocultar el hecho de que la
esterilidad no es un estado patológico que afecte la salud física de la pareja.
Por ello es imprescindible –desde el punto de vista de las prácticas médicas y
respetando un principio ético y jurídico fundamental- que no se tome mas que un
mínimo de riesgos. Con ello queremos decir, que se debe evaluar cuidadosamente
los riesgos que puede asumir la pareja, cualquiera que sea la opinión de ella.
Objetivamente los riesgos pueden situarse a nivel de estimulación ovárica en
las mujeres, la extracción laparoscópica de los ovocitos, el stress psicológico
de la pareja frente a un procedimiento frustrante, con un porcentaje de éxito
de no más de un 20% en los mejores centros del mundo, según estadísticas de
centros acreditados, etc.
- Desde un punto de vista
del embrión.
La discusión se sitúa alrededor de los problemas planteados por la
producción excesiva de embriones, como producto de las técnicas de estimulación
ovárica. Aquí se sitúa el candente problema del estatuto moral y jurídico del
embrión, si tiene derechos y cuales, la destrucción de los embriones
supernumerarios, la selección de ellos, etc.
Con lo anterior, también se inicia aquí la problemática en torno a:
- El impacto eugenésico de las técnicas de PMA, dado por la selección de
embriones,
- El impacto genético de estos procedimientos.
Esto, no tanto referido a que los niños nacidos por estos procedimientos
pudieran estar afectados de anomalías genéticas, sino a las posibilidades
terapéuticas que abre el diagnóstico preimplantario de los embriones y la
posibilidad de introducir terapéuticas genéticas (somáticas y genéticas) en los
embriones afectados.
- Aborto en relación con el consejo genético.
¿Cuál es la relación entre consejo genético y aborto terapéutico?
¿Es neutral el consejo genético o por el contrario es influido por el
contexto socio-económico y cultural?
En el contexto del aumento
constante de los gastos directos e indirectos en salud, el diagnóstico
ante-natal aparece como muy rentable.
¿Cuál es la problemática bioética que se plantea?
¿Este es un problema puramente técnico o por el contrario es un asunto
que compromete una elección social?
¿Se debe simplemente reservar un espacio de decisión a las parejas?
¿O esto debe discutirse más en profundidad?
En este sentido la confidencialidad de los datos genéticos y el consejo
genético debe mantenerse, o el resto de la familia debe participar, por lo
tanto, el problema del stockage de la información es un tema particularmente
conflictivo.
- Aborto y control de
nacimientos.
En relación a este punto como también a los otros se sitúa el problema
de estatuto del feto. Esta cuestión esta presente en los debates sobre el
aborto como en todos los que implican la reproducción humana.
¿Cuáles son los deberes de la madre con respecto al feto que porta?
¿Es lícito moralmente hacer abortar un feto porque esta afectado de una
enfermedad
Genética? ¿Es lícito eliminar un
feto porque está enfermo y no corresponde a un modelo de sociedad dado? ¿Cuáles
son los derechos del feto?, ¿El feto es ya un
niño, una persona? ¿Cómo se conjuga esto con los derechos de una mujer a
disponer del producto de su concepción?
- Los bancos de embriones y óvulos, es decir la crioconservación de
ovocitos u embriones.
- La donación de embriones, es decir, el problema de la adopción
ante-natal.
- La experiencia en el embrión.
¿Cuáles son las investigaciones que se pueden autorizar?
¿Cuáles son las prohibidas?
¿Cuáles son las justificaciones
éticas para una investigación sobre el embrión humano?
¿Cuáles son los mecanismos de control de la experimentación sobre el
embrión?
Desde el punto de vista de una ética pública.
- La evaluación del costo económico de estas prácticas en países con
recursos escasos.
- El porcentaje de éxito de estas prácticas
Desde el punto de vista de la filiación legal y psicológica del niño.
- En este aspecto se requiere poner especial cuidado en las seguridades
legales que el niño debe tener; y últimamente se ha puesto énfasis en la
evaluación psicológica-psiquiátrica de la pareja que busca un hijo por una
motivación “no madurada”, es decir, como una prótesis a su relación de pareja,
con lo cual el niño por venir, sería investido de los conflictos no resueltos
de sus padres.
b).- Bioética, envejecimiento y muerte.
b-1) Los nuevos criterios de la muerte.
La muerte como fenómeno individual y colectivo ha planteado siempre
problemas a la humanidad. El momento de la muerte no se puede determinar con
exactitud matemática.
Debido a ello cada sociedad ha generado sus propios criterios. Hasta la
actualidad, el criterio generalizado correspondía al paro cardiorrespiratorio,
pero desde la constatación de la insuficiencia de estos criterios por el avance
de las técnicas de rehabilitación que generaba el hecho nuevo de continuar
"manteniendo" artificialmente ciertas funciones orgánicas en
individuos ya muertos, se consideró que el criterio de la "muerte cerebral"
era el mas indicado para certificar la muerte del individuo.
Para evitar confusiones, es preferible hablar de la destrucción total de
un órgano, el cerebro, con la abolición de las funciones de relación y
vegetativas, como responsable de la muerte del individuo.
El nuevo criterio de la muerte del individuo, mediante la destrucción
global e irreversible del cerebro total, es un criterio aceptado casi
universalmente, pues la mayoría de las doctrinas filosóficas reconocen en el
cerebro el asiento de la vida de relación (cerebro superior) y vegetativa
(tronco cerebral). Asimismo, esa aceptación de que la vida de relación y
vegetativa depende de mantener el funcionamiento global del cerebro, constituye
una barrera eficaz para que una determinada posición quiera legitimar el
criterio de la muerte, como podría ocurrir con aquellos que privilegian la vida
de relación que reside en el cerebro superior, con lo que se abre la puerta
para aceptar como muertos a aquellos otros que tienen solo vida vegetativa por
ejemplo. Con todo, es una exigencia ética que el criterio de muerte debe ser
constatado según reglas claras, conocida por todos y reconocidas socialmente.
El criterio social de aceptación de la muerte del individuo está en el
centro de la polémica en relación al transplante de órganos. Es necesario
educar y persuadir a la población para que acepte ser donante, pues esta
actitud solidaria de la población es fundamentalmente cultural.
En este sentido es necesario también que quede claramente establecido
para el conjunto social una serie de procedimientos, entre los que se destacan:
- la transparencia básica en relación al sistema de procuración, y
asignación de órganos a los receptores
- la no comercialización del cuerpo y los productos derivados
- la libertad y el consentimiento para ser donante
Pero también en relación a la muerte, es necesario citar otros problemas
de interés bioético, tales como:
-
El Ensañamiento
terapéutico.
Por tal expresión se conoce una actitud médica que trata de salvar a un
paciente terminal en el cual va no se tiene esperanzas de sobrevida o, si las
tiene, esta sería de pobre calidad-, a través de todos los procedimientos al
alcance con el fin de prolongar la vida. Esta actitud ha sido seriamente
criticada, pues se piensa, es una expresión de omnipotencia técnica sin
considerar realmente la condición del individuo, al mismo tiempo que reflejo de
la función de la ciencia y la medicina en la sociedad moderna: su voluntarismo
para "borrar" la presencia de la muerte en el paisaje social. El problema
del encarnizamiento terapéutico esta estrechamente ligado al de la eutanasia
pasiva y activa, entendida como el polo opuesto al anterior, la aparición de
los cuidados paliativos, el derecho a una muerte digna o al suicidio, aspectos
todos problemáticos que enfrentan una posición vitalista que dice que la vida
tiene carácter de sagrada por un lado, a otra que legitima, secularizando el
cuerpo, todo tipo de intervenciones sobre él.
c).- Bioética e intervención genética sobre los individuos humanos.
c-1) La ingeniería genética y la intervención sobre el genoma humano.
Como se sabe, existe un inmenso proyecto destinado a conocer el genoma
humano, es decir los, tres millares de pares de base que constituyen la
estructura genética del hombre. El objetivo central de este proyecto, es el de
establecer la localización de puntos de referencia, fácilmente identificables y
regularmente repartidos a lo largo del ADN a nivel de todos los cromosomas. El
interés de esta estrategia, es el poder partir de una zona conocida para
buscar, en otro lugar relativamente próximo aquellos otros genes que pudieran
ser responsables de alguna patología. El conocimiento en si de genoma no
plantea ningún problema ético. Pero sus aplicaciones si implican
consideraciones de tipo bioético, por ejemplo en relación a la terapia
genética.
En el estado actual de conocimientos, no hay razón ni legitimidad en la
modificación genéticamente transmisible del embrión humano. Una aproximación de
este tipo exigiría que el diagnóstico se hiciera antes de la implantación
uterina, y que un gene fuera introducido en el embrión afectado. Las
incertidumbres que existen en este tipo de procedimientos hacen que la terapia
génica sea hasta el momento no aceptada. En cambio la terapia genética de
células somáticas no parece plantear problemas éticos. Naturalmente, todas las
reglas de procedimiento y consentimiento deben ser respetadas.
d) Bioética y experimentación en humanos.
Experimentar en este contexto significa someter a una experiencia, con
el objetivo de probar una hipótesis dada.
En medicina, se formula una hipótesis de que un tratamiento es eficaz
para una enfermedad dada, sometiéndose a una prueba experimental controlada a
un grupo de voluntarios para probar o refutar esa hipótesis.
Los médicos distinguen dos tipos de experimentación en seres humanos:
una que apunta a la terapia y otra al conocimiento. En realidad los dos tipos
apuntan a la obtención de conocimientos pero el primero esta ligado a la
eventualidad terapéutica frente a una enfermedad determinada que conlleva un
beneficio para la salud de los sujetos.
La experimentación en seres humanos no se reduce a la medicina, pero en
este ámbito los criterios experimentales se rigen por códigos éticos de
procedimientos. La declaración de Helsinki de la AMM en 1964, fijó las bases de
la experimentación, determinando que todos los voluntarios sanos deben ser
plenamente informados para que puedan consentir libremente a la
experimentación, además de hacer una clara evaluación de los riesgos. Además,
la OMS ha llamado la atención sobre el desplazamiento de la tendencia de
realizar la experimentación en las poblaciones desfavorecidas del tercer mundo.
En la actualidad el protocolo de investigación debe ser claramente
descrito, y ser sometido a un Comité de Ética de la Investigación.
e) Bioética y experimentación cerebral.
Las experimentaciones cerebrales constituyen el conjunto de
manipulaciones sobre el
Sistema Nervioso Central, por vía física (mecánica o eléctrica),
biológica o química. La estimulación eléctrica cerebral, el transplante de
células nerviosas y la psicofarmacología, constituyen formas de intervención
particulares que plantean problemas bioéticos. En esta exposición centraremos
la reflexión sobre la intervención psicofarmacológica.
El uso de drogas que influencian el sistema nervioso es muy antiguo. En
la actualidad, el esfuerzo de la psicofarmacología se centra en el empleo de
psicotropos y la demostración de su eficacia en el tratamiento de trastornos
mentales.
La psicofarmacología ha transformado el paisaje de los centros
psiquiátricos. Sin embargo, las críticas sobre su uso se centran en el hecho de
estas substancias “normalizan” al sujeto, pero no modifican las fuentes de sus
alteraciones. A esta crítica, proveniente del campo de la anti-psiquiatría se
opone la consideración de la psiquiatría biológica que dice que los psicotropos
actúan sobre los orígenes bioquímicos de los trastornos mentales. Ello ha dado
origen a una polémica interesante sobre el control del comportamiento humano y
la relación de ello con el funcionamiento social.
f) Bioética, sociedad y regulación de la tecno-ciencia: algunas
reflexiones.
El título de una obra colectiva de aparición reciente,, "¿Hacia un
antidestino?", es adecuado para enmarcar esta reflexión. En efecto, Gerard
Hubert, editor de esta obra, subraya a través de la expresión antidestino, la
agitación creciente que ocupa a investigadores y practicantes de las ciencias
biológicas y médicas, que en los debates bioéticos discuten la creciente
capacidad "operatoria" de estas mismas ciencias, de "generar un
nuevo destino para la humanidad". De allí, la necesidad de instaurar
alguna forma de regulación, bajo la figura de discursos, prácticas y
reflexiones institucionalizadas de la bioética, que pudiera "contener"
la avasalladora presencia de la tecno-ciencia y sus potencialidades de
transformación de la naturaleza humana.
La expresión anti-destino ha sido tomada de la literatura y pertenece al
gran escritor francés André Malratix. En su obra "Les Voix du
silence", muestra como la producción de formas artísticas, se opone en el
mundo moderno a la fugitividad del tiempo, que caracteriza a la Modernidad.
Mediante el gesto creador, el hombre se opone a la muerte y a la incertidumbre
de la existencia. Para Malraux, este gesto implica un acto de control sobre la
naturaleza mediante ello se opera una inversión de las formas del mundo, de
aquellas que el hombre sufre a aquellas que puede dominar y gobernar. Es
indudable que nuestra época, a través del despliegue tecno-científico, como una
empresa solidaria de progreso y cambio, se reconoce en esta figura literaria
con toda claridad.
La bioingeniería genética y las prácticas médicas de procreación
asistida son las figuras de la técnica biomédica, que se han constituido en el
ejemplo paradigmático de esta capacidad de transformación y dominio de la
naturaleza humana. También lo son las técnicas de crioconservación, que al
servicio de la biología moderna, hacen de la materia un tejido que no solo
tiene una capacidad afirmativa sino que también "suspensiva". Otro
tanto pertenece al dominio de la neuro-endocrinología y la biología de
péptidos, que a través de los neuropéptidos hipotalámicos, pueden configurar un
cambio profundo del esquema corporal y la imagen de si mismo del niño en crecimiento.
Así encontramos entonces una profunda relación entre medicina y arte.
Las prácticas médicas, en función de la capacidad "operatoria" sobre
la naturaleza humana que le aporta la tecno-ciencia moderna, pueden ser
entendidas como otra forma de expresión artística, en la medida que pueden
crear "formas nuevas", extendiendo los límites biológicos del hombre
desde el interior, transformándolo en una nueva posibilidad. El sujeto humano,
ya no es tan solo un psique-soma poroso a las influencias de la cultura y el
medio-ambiente, sino que objeto de un nuevo poder que lo puede transformar en
su radicalidad humana. El cuerpo humano, ya no es mera metaforización
artística, sino que espacio real de una proyección epistemofílica, de una sed
de conocimiento y control sobre su naturaleza, que inaugura otro espacio: el de
la duda y el temor hacia la propia capacidad humana de autotransformación y
cambio. En tanto, esta capacidad de transformación de la "humanidad"
del hombre no es mera metáfora sino posibilidad real.
Hubert sostiene con razón que puede ser llamada anti-arte. La paradoja
que encierra este anti-arte, mirado desde las prácticas médicas y el desarrollo
tecno-científico, es que se despliega como progreso ineludible, en tanto su
base de sustentación descansa en una perspectiva eminentemente humana: las
prácticas terapéuticas de la medicina. Decimos paradoja, porque la finalidad
terapéutica-reparadora, buscada con insistencia por una medicina que ha llegado
a ser simultáneamente predictiva, preventiva y curativa, se ha enfrentado a los
límites de una representación de lo humano como inimitable. Por ejemplo, ¿no
son paradójicas las prácticas médicas de "sexaje" de niños y de
predicción de sexo, si su finalidad última es que estos niños no sean afectados
por una de las 3000 enfermedades genéticas, si ellos pertenecen a una familia
sujeta a riesgos, frentes a las derivaciones eugénicas de estas mismas
prácticas? 0 también, ¿no son paradójicos los avances en términos de
crioconservación de espermios, óvulos fecundados o embriones, componentes
indispensables de las técnicas de procreación médicamente asistidas, que
apuntan a suplir las deficiencias de los procesos naturales de reproducción si
estos son desarrollados en un contexto social que ha fabricado, como una “construcción
social" una sociedad infértil'? No constituyen paradojas dignas de
examinar el encontrarse frente al umbral de una forma mas radical de
metamorfosis de la relación visible invisible (recordemos que Foucault nos
habla que la invasión del cuerpo por la mirada médica inaugura la medicina
científica), con ocasión de la aparición de las biotecnologías de tercera
generación, como lo sostiene Gros, que aportan mas que un simple complemento
aleatorio sobre el ser vivo, cuando ellas tratan de posibilitar una
modificación suplementaria a lo originario del hombre, que altera su conciencia
íntima sobre las figuras de la vida y la muerte? Pareciera entonces que
mientras mas poder adquiere el hombre, mas este se hace a expensas de él,
notablemente a expensas de su figura antropocéntrica. De estas paradojas
mayores, entre otras, se nutre el extraordinario aumento de la reflexión
bioética, que ya en algunos países desarrollados, convertida en una nueva moda
intelectual y banalizada por los medios de comunicación de masas, encuentra
también los rasgos de una institucionalización “fuerte", como una nueva
disciplina normativa que dice lo que se supone la sociedad debe decir sobre las
prácticas de la medicina, como una nueva forma de control de las angustias ligadas
al desarrollo de la tecno-ciencia .
Otro
acápite importante a tener en cuenta es la responsabilidad de la universidad
médica en la formación de los recursos humanos en salud con valores que
respondan a la ética médica socialista.
La
Universidad médica comprometida con la sociedad en la formación y
perfeccionamiento de los recursos humanos en salud que
necesita, es responsable junto con la formación científica de los
estudiantes, de contribuir a la formación y desarrollo de valores que deben
caracterizar a los profesionales de la salud en nuestro país, acorde con los
principios revolucionarios y con la ideología socialista, para formar
profesionales comprometidos con la Revolución y con su pueblo, por lo que debe
integrarse la formación política - ideológica en la dirección del proceso
docente educativo, que redundará finalmente en la excelencia de la competencia
y el desempeño de nuestros profesionales.
Durante
las ultimas tres décadas, en el marco de las transformaciones políticas
económicas y sociales se estructuró en Cuba un Sistema Nacional de Salud que ha
logrado una cobertura universal de los
servicios a la población y se han
alcanzado indicadores como la mortalidad
infantil y la esperanza de vida comparables con los de los países mas altamente
industrializados y desarrollados del mundo.
En
la ultima década del siglo XX y como consecuencia de una serie de factores,
algunos presentes en distintas regiones del mundo y otros específicos de nuestras condiciones
históricas – concretas actuales, nuestro país ha creado una estrategia de futuro para responder a las
nuevas exigencias y condiciones del mundo actual, que compulsan a la
transformación de los programas de desarrollo de los servicios de salud.
La
Atención Primaria de Salud (APS) constituye una de las estrategias
fundamentales para lograrlo. Las decisiones y acciones antes programadas y
tomadas a distancia desde el nivel central, hoy deben ser transferidas al más
próximo nivel de acción, el nivel local, el servicio, esta estrategia se
corresponde con los cambios que se avizoran en la Gerencia en Salud para el
siglo XXI, donde se espera que las naciones ocupen un lugar e incluso
sobrevivan por su nivel de competitividad para producir y prestar servicios con
eficiencia y calidad, así como el nuevo orden económico internacional ha
promovido en los centros universitarios un replanteamiento estructural de los
contenidos, métodos y técnicas de la educación así como de los mecanismos de
producción y distribución del conocimiento y de las relaciones de la universidad
con la sociedad y con los sistemas productivos y de servicios con el objetivo
de satisfacer las necesidades sociales, con acciones comprometidas, relevantes
y oportunas .
Los
avances de las ciencias médicas en el siglo XX, que ha terminado recientemente,
son reconocidos por todo el mundo. Estos avances, además de los propios de la
medicina, se han apoyado en los procesos de la tecnología y las otras ciencias,
Los resultados obtenidos son muy importantes, tanto en la promoción como en la
prevención y en los diagnósticos, que se han hecho más rápidos y más fáciles en
muchas ocasiones. Estos adelantos han llevado también al mejor conocimiento de
las etiopatogenias, al desarrollo de nuevas terapéuticas, ya sean estas médicas
o quirúrgicas, y al desarrollo de la rehabilitación. En síntesis, en todos los
campos de la medicina se han producido grandes avances. Estas mejoras, sin
embargo, se han visto ensombrecidas (sobretodo en los países capitalistas donde
la medicina se ha convertido en un negocio), porque los médicos, apoyándose
únicamente en los avances técnicos, han debilitado la relación médico-paciente,
con pocos minutos frente al mismo. Se ha logrado la eficacia y eficiencia del sistema
que a pesar de la crisis económica que desde principios de los años 90 del
pasado siglo limitó el flujo de recursos hacia el sector, los indicadores de
salud han continuado mejorando hasta la fecha sin que las limitaciones
financieras cambiaran la política de protección sistemática a la salud de la
población. Sin embargo, no hay satisfacción total con estos éxitos debido a que
en el orden práctico y cotidiano aún existen deficiencias subjetivas que
repercuten en forma negativa en una atención de la mejor calidad en los
servicios de salud. Es cierto que hay una brecha entre los grandes logros de la
salud pública cubana y la acción del personal profesional, técnico y auxiliar
que labora en los servicios de salud. Resulta relativamente fácil identificar
esas fallas, pero de eso se trata, de profundizar en sus causas, en fijar la
magnitud de los problemas, en buscar las mejores soluciones, y sobre todo de
hacer conscientes a todo el personal de la salud de cuáles son dichos problemas
y cómo enfrentarlos. En esa excelencia no lograda en la atención médica se
puede mencionar como negativos la pobre relación médico-paciente, la no
aplicación del método clínico, la información inadecuada a pacientes y
familiares, el uso exagerado de los complementarios, cometer indiscreciones,
violaciones del respeto al pudor y violaciones de la educación formal y de la
disciplina, con una pobre actitud crítica y autocrítica. Precisamente esas
deficiencias subjetivas plantean un reto para la acción. La educación médica en
la época actual se encuentra en continuas transformaciones de acuerdo con los
cambios que a gran velocidad se producen en problemas concernientes a los
conocimientos científicos, a las tecnologías de punta, a las políticas de
salud, a la alteración del ecosistema y a los problemas que actúan en relación
con la regulación de la vida y de la muerte. En la actualidad la educación
médica no puede basarse solamente en la transmisión de información, el centro
de la enseñanza cambia de contenidos a procesos, con la adquisición de
actitudes científicas. En esta época se hace innegable que no se puede confiar
en una preparación básica suficiente en los estudios de pregrado que garantice
la competencia profesional para toda la vida. Cada vez más el límite entre los
estudios de pregrado y posgrado tiende a ser más impreciso, razón por la cual el
médico deberá estudiar, actualizar y perfeccionar conocimientos y destrezas,
así como el repaso constante de los preceptos éticos y bioéticos en cada acción
diaria, de manera continuada y
permanente aprovechando, como es obvio, el desarrollo actual de las
telecomunicaciones y la informática. Lo más importante y destacable de esta
enseñanza está en su contribución a lograr el objetivo de formar médicos y
trabajadores de la salud con las transformaciones profundas que requiere una
sociedad nueva con problemas económicos y dificultades de todo tipo, pero que
aspira a la formación de un hombre nuevo con
las exigencias del mundo actual. Es por ello que el cambio debe ser de esencia
y no de forma a través del proceso docente-educativo acorde a la ideología imperante
en Cuba. El enfoque de una medicina socialista con una concepción colectivista
y bio-psicosocial determina un marco conceptual bien definido que orienta la
formación profesional del equipo de salud. En este caso, se le atribuye un
papel preponderante al educador, al formador de los recursos humanos de la
salud que con su experiencia y sabiduría deben transmitir a las futuras
generaciones la virtud del ejercicio de la medicina como un componente esencial
del comportamiento profesional. Pero no se trata de transmitir algunos
conocimientos, habilidades y actitudes solamente, sino lo que es más profundo
lograr, un alto grado de concienciación en
el médico y el equipo de salud. Para ello es imprescindible impregnarlos de los
conceptos y enfoques correctos, mediante la actuación e imagen de los
profesores, de la institución, de la organización de salud pública y de la
sociedad en su conjunto enfrentar los dilemas, conflictos y violaciones del
ejercicio profesional en relación con la práctica médica.
Conclusiones
Es imprescindible y
necesario que las nuevas generaciones de profesionales de la salud se formen de
manera integral, teniendo como paradigma los principios de la ética y la
bioética médica desde el inicio de la carrera, con el objetivo de lograr un producto
final de calidad, un profesional altamente calificado, respetuoso de la ética
médica que contribuya con su actuar a una medicina de excelencia.
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Autores:
Dra. Belkys Verga Tirado.
Lic. Orlando Alvarez
Quintana.
Dra. Ana Olivia Ramos Rodríguez.
Lic. Orlando Pérez Cejas.
Lic. Yordanka Moreno Obregón.
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