lectura # 6
Dilemas Bioéticos en Cirugía General
Dra. Nayeska Marion Torres Castro - nayesk75@hotmail.com
- Historia de la cirugía
- El origen de las
especies y su influencia en la filosofía de la segunda mitad del Siglo XIX
- Como se define la filosofía a través de la
historia
- Filosofía, Ética y
medicina
- La filosofía en la
relación médico-paciente
- La postura filosófica de ser cirujano
- La bioética
- Bioética: Perspectiva
histórica
- Ética y Moral
- La Ética de Hacer versus la Ética de Ser
- La medicina
- Cirugía: Concepto, Historia
y precursores
- El ejercicio moral de
la cirugía
- El paciente quirúrgico
- La cirugía innecesaria
- El Juramento
Hipocrático
- Juramento Luis Razetti
- El marco legal del
ejercicio quirúrgico actual
- Cirugía General: ¿En
vías de extinción?
- Conclusión
- Bibliografía
El principio de la
ciencia quirúrgica moderna parte de las aportaciones de William Harvey en 1628,
con John Hunter en 1789, a quien se le considera el padre de la cirugía
experimental, con Joseph Lister en 1865 quien representó el origen de la
cirugía científica al relacionar las bacterias con la morbilidad de los
pacientes con heridas (1).
Desde ese entonces
hasta nuestros días el ejercicio quirúrgico ha evolucionado desde el punto de
vista tecno-científico, pero ese crecimiento se ha acompañado de un
racionalismo que ha separado el carácter humano de la relación médico paciente
y ha establecido prioridades del orden tecno-instrumental.
Producto de este exceso de racionalismo que nos ha llevado a un mundo
frío y sin sentido, es que aparece un movimiento que no tiene fecha de inicio
claro y que tampoco se tiene claridad de que si va a perdurar en el tiempo; se
le ha denominado la postmodernidad. Esta postmodernidad, propio también de la
medicina, no es un movimiento ideológico ni filosófico, sino es un estado del alma,
un desencanto con la modernidad (2).
El ejercicio médico ha
descansado desde siempre en la ética. La ética del médico fue regulada por el
código de Hammurabi, por el Juramento Hipocrático o por la plegaria de
Maimonides, donde compromete al médico a buscar nuevos conocimientos.
En 1543 el Royal
College of Physicians de Inglaterra estableció un código de ética. En la Nueva España el protomedicato en el año
1628 dictó las normas regulatorias del ejercicio profesional (3).
El nacimiento de la
Bioética que Elio Sgreccia definió como: “Filosofía moral que considera lo
lícito de los actos relacionados con la vida del hombre y particularmente de
aquellos actos relacionados con la práctica y el desarrollo de las ciencias
médicas y biológicas”, se considera como un parteaguas hacia la modernidad en
el ejercicio de la medicina (4).
PERSPECTIVA FILOSÓFICA DE LA MEDICINA
DE LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XIX
A partir de 1854,
Darwin se dedicó casi exclusivamente a la tarea que iba a revolucionar todas
las ramas de la ciencia, “La Evolución”. Desde 1850 a 1871 escribió tres obras
sobre este tema: “Sobre el Origen de las Especies por Medio de la Selección
Natural” (1850), “Las Variaciones de los Animales y las Plantas Bajo la
Influencia de la Domesticación” (1867) y “El Origen del Hombre Y Selección con
Relación con el Sexo” de 1871. Pero la obra que en realidad conmovió a los
científicos y la que contiene la esencia de las teorías darwinianas es “El
origen de las Especies”, que , escrita hacia la primera mitad de la pasada
centuria, consiguió su publicación por vez primera en 1859 y fue al poco tiempo
traducida en todas las lenguas.
El origen de las
especies plantea el problema de la evolución o descendencia, esto es, la teoría
del desarrollo continuo de todas las formas vivientes, de la consanguinidad
real de todos los seres de nuestro planeta que, junto con la teoría de la
célula y de la herencia, son la base de la biología moderna (5).
En efecto, las ideas
filosóficas, históricas y literarias de fines del siglo XIX deben mucho a
Darwin y a su teoría un naturalismo científico que penetró en todos los
sectores del pensamiento, de la sociedad y, en general, de la vida (6).
En el campo de la
filosofía es imposible olvidar a Herbert Spencer (1820-1903) en el momento en
que empezamos a plantearnos la influencia de Darwin en terrenos ajenos a lo
puramente biológico. Spencer fue precursor y seguidor de Darwin (7).
Lo anteriormente
expuesto, junto a los adelantos de la fisiología, debidos a Claude Bernard
(1813-1878), médico y fisiólogo francés, de los modernos métodos de la
fisiología de laboratorio, hizo posible un cambio de gusto artístico de las
gentes que presenciaban este milagro científico (8).
El acontecimiento histórico
clave que marca
el inicio de la modernidad
fue la Reforma protestante
hecha por el fraile
Martín Lutero en la segunda
década del siglo XVI. Esta nueva
visión de la realidad lleva a aceptar que para captar la naturaleza sólo se
requiere de la razón.Esta cultura moderna (modernidad) se acepta que comienza en
el siglo XVII con Descartes y
Bacon y, en general,
se caracteriza por
ser, por un lado,
una cultura intelectual y
racionalista y, por otro, empirista (9,84).
Fruto
del avance hacia esta nueva forma de
pensar racionalista es la
teoría de laevolución de Darwin.
Para este pensador la vida
se produce en forma mecánica desde los
seres más inferiores hasta los superiores (9).
A
lo largo de la historia de la filosofía de la cultura occidental, casi siempre
se ha entendido la tarea filosófica de dos maneras distintas; en primer lugar,
como saber sistemático y disciplinado dentro de los límites de la conciencia
que conoce, o en segundo término, como un modo de vida (10).
La filosofía deriva del
griego y quiere decir “Amor a la Sabiduría”, en otras palabras deseo de saber.
Maritain en 1978 (11) señaló que fue Pitágoras quien propuso por
primera vez la palabra filosofía. Otras definiciones de filosofía que fueron
propuestas en diversos escenarios históricos y a continuación se plasman tal y
como lo hace Barbera en su obra “Reflexiones Elementales en Torno a la Ética” (10),
tomado de Iriarte (1953):
PLATÓN: Conocimiento del
verdadero ser o de las ideas.
ARISTÓTELES: Ciencia
general del ser; Ciencia de la verdad.
EPICURO: Aspiración
racional a la felicidad.
SÉNECA: Amor y anhelo de
la sabiduría.
CICERÓN: Conocimiento de
las cosas divinas y humanas, de causas y principios.
ESCOTO: Consideración del
ser en cuanto ser.
BACÓN: Comprender y
dividir las cosas según la ley de la naturaleza.
LOCKE: Conocimiento
verdadero de las cosas.
BERKERLEY: Estudio de la
sabiduría y de la verdad.
KANT: Ciencia de los
altos conceptos del saber y del obrar.
FICHTE: Cognición de la
cognición total.
HEGEL: Consideración
intelectual de los objetos; Ciencia del absoluto.
COUSIN: El culto a las
ideas.
KRAUSE: La visión
integral del ser y de la vida alcanzada por la razón.
HESSEN: (1978) Es un
esfuerzo del pensamiento humano por lograr una concepción del universo mediante
la autorreflexión de sus funciones.
Finalmente, en cuanto
al concepto de filosofía, generalmente se trata de un sistema de pensamiento
racional, que pretende dar respuestas al ser del hombre, a la naturaleza del
universo y a la posibilidad de existencia de lo trascendental (10).
Martha C. Nussbaum, en
su obra “La Terapia del Deseo” hace referencia a un escrito de Epicuro que reza
lo siguiente: “Vacio es el argumento de
aquel filósofo que no permite curar ningún sufrimiento humano. Pues de la misma
manera que de nada sirve un arte médico que no erradique la enfermedad de los
cuerpos, tampoco hay utilidad ninguna en la filosofía sino erradica el
sufrimiento del alma”. La filosofía así entendida cura enfermedades
producidas por creencias falsas. Sus argumentos son para el alma como los
remedios del medico para el cuerpo (12).
La filosofía es
entendida en las escuelas Helenísticas de Grecia y Roma como “El arte de vivir,
propia del alma”, que debe progresar en pro del alma cuitada así como la
medicina progresa en pro del cuerpo doliente. Las herramientas de la filosofía
como los argumentos, el razonamiento preciso, el rigor lógico y la precisión de
las definiciones se motivan bajo la necesidad de aliviar el sufrimiento humano.
La Medicina por su parte como
disciplina según el diccionario médico Mosby
Océano es el “Arte y ciencia del diagnóstico, tratamiento y
prevención de las enfermedades y del mantenimiento de la salud”. (13).
Se entiende también como el completo bienestar físico, mental y
social y no simplemente como la ausencia de enfermedad, según la Organización
Mundial de la Salud (14), definición esta que nos aparta más del
concepto de ser y estar sanos.
En
la historia médica no podemos dejar de hacer mención a Hipócrates. La medicina
Hipocrática se ejerció como un oficio y sus prácticas tenían como propósito
lograr un buen vivir, lo cual, no puede
considerarse inmoral (15).
A lo largo de la
carrera de Medicina, al médico se le enseña como plantearse un diagnóstico o
varios diagnósticos, basándose en un conjunto de signos y síntomas; como
enfrentar una determinada patología siguiendo un algoritmo a partir de conocimientos
ya impartidos (16).
Se plantea una mayor
reflexión en el estudio sistemático de la conducta humana en el ejercicio
médico, examinada a la luz de los principios y valores; rescatar valores que se
han ido soslayando, en virtud del acelerado desarrollo científico tecnológico:
El respeto a la persona desde la fecundación hasta la muerte, el respeto
incluso al cadáver, a la verdad, a las creencias, a la libertad individual, al
secreto profesional; principios que son aceptados pero muchas veces olvidados
en la praxis médica (17).
El profesional de la
medicina efectúa hoy su ejercicio con un marcado enfoque biológico, resultado
en cierta medida de la especialización creciente de las ciencias médicas, que
ha dado origen a un ejercicio despersonalizado, siendo necesario atender la
salud integral de los enfermos y recuperar su equilibrio emocional (18).
Se requiere, por tanto,
un rescate de las ciencias humanas dentro de la enseñanza médica; crear un eje
o puente de enlace entre estas dos disciplinas, y de esta manera lograr que los
médicos en formación adquieran y efectúen una actitud acorde a los derechos del
paciente y por otra parte engrandecer ambas disciplinas obteniendo una formación
humanística del médico que egresa de las universidades (16).
El médico se enfrenta a
situaciones nuevas, y muchas veces complejas, en donde la forma de resolver
dicha situación puede reflejar una determinada ideología que dependerá muchas veces
de su formación integral a lo largo de su vida y de su carrera, su
decisión repercutirá directamente en el
paciente y sus familiares (19).
Puede observarse como
muchas veces, la ciencia por sí sola no contribuye a enfrentar y resolver una
determinada situación al profesional de la medicina; y es aquí donde las
ciencias humanas, y especialmente las ciencias sociales y otras disciplinas,
pueden darle así un enfoque más humano y social a la Medicina de hoy (16).
Maia y Col. (19),
señalan algunos aspectos importantes relacionados con la ética médica; la
necesidad de darle un enfoque humanístico a la enseñanza médica, a la necesidad
de crear un profesional con cierta actitud, con un compromiso hacia su entorno
natural y social, a la necesidad de desarrollar cualidades esenciales en el
profesional de la medicina, que permitan un ejercicio médico dirigido no
solamente a los logros materiales, sino que también alcance un desarrollo
moral, científico e incluso estético, con una vocación médica dirigida
principalmente a lograr la dignidad integral del hombre como ser humano.
San Agustín, se ha
destacado por el carácter eminentemente ético del pensamiento, quien se refiere
sobre todo a encontrar la felicidad, a la que describe como “goce en verdad”.
Para tal empresa se concentran todos los recursos de su mente y de su corazón.
El amor es la fuerza que le atrae hacia tal centro: así como los cuerpos
físicos son atraídos hacia el centro de la tierra por su peso, San Agustín es
atraído hacia su centro-Dios-por el amor. De aquí su criptograma: “Mi peso es
mi amor” (20).
La indagación ética consiste en descubrir verdades
permanentes acerca de los valores y las
normas, verdades que son lo que son independientemente de lo que nosotros
somos, deseamos o hacemos (12).
La importancia de la
formación ética del médico en el ejercicio de su profesión, demuestra el hecho
de que por siglos, el código ético del médico se limitaba al famoso juramento
establecido por el histórico médico griego, Hipócrates que reza:
“Juro por Apolo, el médico, por Higia y Panacea, a cuyo testimonio
apelo, que yo, con todas mis fuerzas y con pleno conocimiento, cumpliré
enteramente mi juramento… Por lo que respecta a la curación de los enfermos…
Consideraré sagrado mi arte y mi vida…” (18).
Así mismo, expresaba Razetti: “los
médicos debemos conservar la profesión dentro de esos hermosos límites de
dignidad y grandeza” (18).
La relación
médico-paciente no es una relación de dependencia, ni debe estar enmarcada
dentro del dolor, por el contrario, supone una superación de la propia visión
de la enfermedad y el entendimiento del otro con alto sentido del altruismo,
sintiendo el dolor ajeno como propio, y deponiendo todo interés o ego
profesional al bien del más necesitado.
La relación médico-paciente es la
máxima expresión de las relaciones humanas, por
cuanto esa relación se sustenta en la búsqueda de ayuda ante una necesidad inmediata
de alivio del sufrimiento causado por un estado mórbido (21).
Según Cantele, la relación médico-paciente
se define como:
La expresión particular de una
realidad superior: las relaciones humanas. Por tanto, lo humano es el contexto
en el que se enmarca la relación médico-paciente (21).
Figura Nº 1
Nota: Tomado de Delgado, 2008.
Por otra parte, en ese
caso, el objeto que pone a interactuar dos subjetividades-la subjetividad del
paciente y la subjetividad del médico-es el cuerpo humano doliente.
En la relación
médico-paciente se manipula la realidad concreta en la que toma asiento la
humanidad de cada hombre y mujer.
¿Qué se quiere decir
con esto? Que la prioridad en la relación es, entre otras, rescatar la
condición humana del hombre que sufre, deteriorada en cierta medida por la
enfermedad. Los protagonistas de dicha relación nunca deben olvidarlo.
Al hablar de relación
médico-paciente se debe partir de una base filosófica expresada en las
relaciones humanas. Dicha relación humana se manifiesta en muchas áreas. Una de
ellas es el área de la medicina, surgiendo en consecuencia la relación
médico-paciente propiamente dicha. En consecuencia, en la relación
médico-paciente existe una dimensión filosófica, una dimensión de identidad y
una operativa (21).
El buen cirujano, como
el buen ser humano, es aquel que deriva placer y satisfacción, a sea felicidad,
de realizar acciones armónicas con el bien de los demás. Concebido el acto
quirúrgico como una acción virtuosa, no quiere decir que todo cirujano que
ejecuta acciones virtuosas es un hombre virtuoso. Aristóteles, en el capítulo 4
del Libro Segundo de la Ética
Nicomaquea, establece que el hombre virtuoso sabe cuando el acto es lo correcto
en las debidas circunstancias, y lo ejecuta por un motivo correcto, con la
correcta disposición de espíritu (22). El virtuosismo así concebido,
es la suprema satisfacción del cirujano.
“Bioética viene del griego “bios” que significa vida en
sentido ontológico. Ética, del vocablo “ethos” que significa lugar donde
se habita, modo de ser o carácter. Por consiguiente bioética es ética de vida o
actitud frente a la vida.” (23)
“El concepto Bioética es un neologismo que
fue acuñado por el doctor Van Rensselaer Potter, bioquímico y oncólogo
norteamericano, profesor de oncología de la Universidad de Wisconsin.” La
primera descripción del tema se plasmó en su libro Bioethics: a Bridge to
theFuture, en 1971 (23).
Según el Dr. Blanco Guevara Pilar en
su trabajo titulado “Consideraciones Éticas y Bioéticas para el Estudiante
de Medicina” (24), otro pionero de la Bioética fue André
Hellegers, Obstetra Holandés de la
Universidad de Georgetown, quien crea en 1971 el Centro “Joseph and Rose
Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics” en Washington D.C. El legado de Hellegers es
que la Bioética representa un puente entre la ciencia médica, la filosofía y la
ética.
Sin embargo, Potter expresó su
decepción por el curso que ha seguido la Bioética; reconoció la importancia de
la línea impuesta desde Georgetown, pero afirmó que: “mi propia visión de la
Bioética exige una mirada mucho más amplia” (23).
A pesar de lo anterior, la Bioética ha
logrado dos cosas importantes: la primera involucrar a toda la sociedad -y ya
no sólo a los llamados especialistas- en un continuo diálogo de carácter
universal y pluralista en torno a sus problemas vitales: salud, vida, muerte y
dignidad; la segunda radica en que la Bioética ha logrado colocar en una misma
mesa de reflexión a ciencias tan aparentemente antagónicas, con epistemologías
opuestas, como las ciencias llamadas duras y las ciencias sociales o blandas (23).
Según Cely (25), la
Bioética se define como:
Disciplina científica
que estudia los aspectos éticos de la medicina y la biología en general, así
como las relaciones del hombre con los restantes seres vivos; El estudio sistemático de la conducta humana
en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud, en la medida
en que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales.
“El bioeticista trabaja en la
afirmación de la vida como factor de convergencia e integración entre el hombre
y la naturaleza. Reflexiona básicamente en tres niveles intrínsecamente
relacionados: la vida, su calidad y sentido” (23)
Figura Nº 4
Nota: Tomado de Aciprensa, 2008.
La historia de la
enseñanza de la ética médica es tan antigua como la medicina misma y ha estado
presente en las facultades de medicinas españolas desde tiempos bien antiguos.
Prácticamente hasta el siglo XIX dicha enseñanza se basaba directamente en los
textos hipocráticos, aunque no tenía rango académico de asignatura. Uno de los
tempranos intentos de introducir cambios lo constituyó, ya en 1766, el proyecto
de estudios propuesto por el claustro médico de la Universidad de Salamanca,
aprobado por el consejo de Castilla en 1771, año en que Carlos III lo impone en
todas las Universidades (27).
Así, durante muchos
años, la formación ética del médico quedó al albur de diversos libros que
hicieron su aparición en el panorama bibliográfico de la época. Tales, por ejemplo, las medievales Cautelas de los Médicos, de Arnau de
Vilanova, el renacentista Retrato del
Perfecto Médico de Enrique Jorge Enríquez, concebida en forma de diálogo
entre un médico y un teólogo (28), las Disertaciones Morales y Médicas escritas en el siglo XVIII por
Pedro León Gómez, o los Elementos de
Moral Médica de Félix Jáner publicados en Barcelona en 1831. En conjunto
todos estos libros constituían una simple enumeración de preceptos de ética
profesional con una fundamentación básicamente religiosa.
La primera cátedra
universitaria de Medicina Legal se creó en Madrid en 1843, siendo su titular
Pedro Mata y Fontanet (Pere Mata i Fontanet) (1811-1877), introductor de la
medicina legal francesa, en especial de la toxicología de Orfila, y claro
artífice del desarrollo científico, académico e institucional de la Medicina
Legal en nuestro país. Sin embargo su dedicación a la ética médica fue escasa,
como puede verse por la ausencia total de esta materia en su célebre Tratado de
Medicina y Cirugía Legal, concluido en 1873, tan sólo cuatro años antes de su
muerte, y reeditado sin interrupción hasta 1922 (29).
Sólo a partir de los primeros años del siglo XX comienzan los
tratadístas de Medicina Legal española a introducir en sus obras cuestiones de
ética médica. Tal es, por ejemplo, el caso de Royo Villanova, que en 1929
escribe, con más argumentos religiosos que jurídicos, sobre el problema de la
eutanasia (30).
La Ética desde el punto de vista
filosófico equivale al conocimiento de cómo funciona un carro y se fabrica, que
diferencias tecnológicas existen entre las distintas marcas. La moral es
praxis, acción, conducta observable (31).
De lo anterior podemos decir entonces,
que la relación que guarda la Ética y la Moral es la de cualquier ciencia con
su objeto estudio, donde la moral es lo observable y la ética la ciencia que
concluye de aquello que es derivado de la moral. Por lo tanto, la Ética
necesita de la Moral para producir
conclusiones, ya que la Moral per se, no es una ciencia (31).
El término de Ética proviene del
griego Ethos y la acepción más difundida se presenta a partir de
Aristóteles (31,85) y significa: temperamento, carácter, hábito,
modo de ser. De acuerdo a tal significado, Ética sería una teoría o tratado de
los hábitos y de las costumbres. Así lo deja ver Aristóteles, el primero que
escribió sistemáticamente sobre el tema en su libro “Ética a Nicómaco” (31).
Los problemas relacionados con el
conocimiento moral, o con la forma, significación y validez de los juicios
morales requieren que la ética recurra a disciplinas filosóficas especiales
como la lógica, la filosofía del lenguaje y la epistemología (10).
REFLEXIONES SOBRE LA ÉTICA
QUIRÚRGICA A LA LUZ
DE LA ÉTICA NICOMAQUEA
La
ética aristotélica es una ciencia práctica, pues su objeto no es sólo el
conocimiento, sino la acción a la luz del conocimiento. Y puesto que discute la
ética principalmente en términos sociales y políticos, Aristóteles dedica seis
libros a la caracterización de las dos grandes clases de las virtudes, morales
e intelectuales, y define la felicidad como el resultado de una vida gobernada
por la razón, como una actividad del alma en concierto con la virtud perfecta (32).
“…Es necesario buscar
lo que se refiere a las acciones y a la manera en que podamos perfeccionarlas.
Es necesario obrar según la recta razón, es algo en lo que todos estamos de
acuerdo…” (22).
La cirugía es una actividad en busca del bien y
gobernada por la razón. Combina conocimientos con acción, que se fundamenta en
destreza, en forma tal vez más integral que ninguna otra especialidad médica.
Produce satisfacción a quien la practica, y felicidad, entendida, en el sentido
aristotélico, como el ejercicio intelectual dentro del marco de la perfecta
virtud, que es la excelencia en su ejecución (33).
ÉTICA QUIRÚRGICA
La ética
medica en el ámbito de la disciplina quirúrgica, es parte del manejo integral
del enfermo quirúrgico, influida por el carácter del cirujano, por su formación
y entrenamiento, y por su sensibilidad para apreciar lo que es correcto (34).
La incorporación de la ética en el
ejercicio de la medicina tiene una larga tradición que se inicia en la Grecia
clásica con el Juramento Hipocrático, que fue el referente ético médico en
Occidente por muchos siglos, y ha sido continuado en épocas posteriores con la
Oración de Maimónides del siglo XII, las normas de ética del Royal College of
Physicians de Inglaterra en 1543, las normas regulatorias del ejercicio médico
en el Protomedicato de Nueva España en 1628, la obra de John Gregory
Observations on the Duties and Offices of a Physician and on the Method of
Prosecuting Enquiries in Philosophy de 1770, el Code of Medical Ethics de
Thomas Percival de 1806, el Código de Ética de la American Medical Association
en 1847, y finalmente los múltiples documentos escritos a lo largo del Siglo XX
por países, instituciones y universidades, sobresaliendo por su amplia
aceptación internacional la Declaración de Ginebra, el Código Internacional de
Ética Médica, el Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki, promulgados
por la Asociación Medica Mundial en la segunda mitad del siglo pasado (35).
El acto quirúrgico, sin duda,
representa una Invasión y agresión cruenta al paciente, tal vez una de las
formas más demostrativas de cómo un enfermo puede poner, literalmente, su vida
en manos de un médico depositando toda su confianza en él. La cirugía tiene el
objetivo supremo de curar, o al menos mejorar al enfermo, con la convicción de
que, en un momento dado, es la mejor si no la única opción terapéutica que
permite, dentro de lo humanamente posible, ofrecer la eliminación de una
patología bajo el sustento de una consciente capacidad profesional y un
comportamiento ético.
Lo ético no sólo debe estar en un acto
quirúrgico, ni en lo que sucede en una sala de cirugía, ni siquiera en la
cirugía como profesión. Lo ético debe estar en toda la vida y conducta del
cirujano, de modo que todos sus actos profesionales y no profesionales sean
éticamente válidos, desde el estudio del paciente, la realización de estudios
de apoyo al diagnóstico, la información al paciente, la obtención del
consentimiento, el acto quirúrgico, los cuidados postoperatorios, etc. En la
cirugía, por la clara sucesión de causas (patología quirúrgica) y efectos
(actos quirúrgicos), por la definitiva invasión física y real por el cirujano
sobre el cuerpo de un enfermo, es donde la relación médico-paciente adquiere
dimensiones de gran impacto. El cirujano es el único que acepta éticamente y
con responsabilidad la indicación inobjetable y necesaria de una cirugía, como
resultado de su capacidad y una actitud de honestidad profesional para su
paciente, los familiares, sus pares, su medio y sobre todo con él mismo.
El cirujano no trata sólo cuerpos
humanos, trata pacientes que son seres humanos. Estos recurren al cirujano
porque están padeciendo, sintiendo, imaginando, sufriendo e incluso llegan con
miedo y tristeza por algo que amenaza su integridad. Tienen limitaciones e
impotencias por las que buscan ayuda, la que el cirujano debe estar presto a
proporcionar. Dicha ayuda debe ser prestada con actitudes y decisiones de
profundo significado ético, sin olvidar nunca que el paciente en su libre
albedrío, selecciona a un médico para que le resuelva sus problemas, por lo que
como cirujano no puede fallarle; es más, no debe fallarle (36).
El desarrollo de la
excelencia moral de la cirugía no es comparable con el desarrollo del resto de
las capacidades humanas, por cuanto la virtuosidad quirúrgica implica la
combinación de conocimiento actualizado, compasión humanitaria e impecable
ejercicio operatorio.
Los mismos factores que
pueden conformar un buen cirujano pueden también conformar un mal cirujano: aquellos que
determinan la excelencia y la virtud, o sea los hábitos, pueden también
destruirlas, al igual que sucede en las artes (33-37).
ÉTICA Y DERECHO PENAL
El médico comete delito en
las siguientes condiciones:
1.- Omisión: no hacer,
descuido
2.- Negligencia: dejar de
hacer, falta de aplicación, falta de responsabilidad
3.- Imprudencia: acción
temeraria, inexcusable, punible
4.- Dolo: engaño
intencional fraude simulación
5.- Preterintención: causa
un mal superior al planeado (34)
La Medicina por su parte
como disciplina según el diccionario médico Mosby Océano es el “Arte y ciencia del
diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y del mantenimiento
de la salud” (13).
La persona que ejerce
la medicina es el Médico considerado, según el diccionario médico Mosby océano
como un “Profesional de la salud que ha alcanzado el grado de licenciado en
medicina y cirugía tras completar el plan de estudios específicos de una facultad
de medicina” (13).
OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
1.- Revertir la muerte
clínica, si esta indicado
2.- Preservar la vida
3.- Restablecer la salud
4.- Aliviar sufrimiento
5.- Limitar la
discapacidad. (34)
VALORES FUNDAMENTALES DEL
ACTO MÉDICO
1.- Dar
atención sin discriminación de nacionalidad, edad, condición socioeconómica,
raza, sexo, credo, ideología, enfermedad (SIDA, hepatitis)
2.- Nunca
procurar otro fin que no sea el beneficio de su salud física, síquica y social
3.-
Respetar la vida, la dignidad, y la libertad de cada ser humano
4.-
Respetar valores éticos, ideológicos, políticos o religiosos de los pacientes
5.- No
manipular para conseguir favores (políticos, laborales, sexuales)
6.-
Respetar el derecho del paciente a que guardemos en secreto todas sus
confidencias
7.- Evitar
el lucro económico como única motivación de la forma de ejercer la profesión
8.- Ser
veraz en todos los momentos de la labor profesional, salvo ante el secreto
medico (34).
DEBERES MORALES DE LOS MÉDICOS
1.- Deber
de cuidado pastoral: para proveer servicios hábilmente, y éticamente modulados
2.- Deber
epistemológico: para adquirir, aplicar, enseñar y aumentar los conocimientos
básicos de medicina
3.- Deber
de colegiabilidad: trata bajar en un equipo con buenas relaciones entre los
colegas, y con el entendimiento de que nuestras acciones no traerán el deshonor
a la profesión
4.- Deber
de conocer y respetar la ley: para garantizar una terapéutica actual y
adecuada, y para mantener las acciones dentro de un marco de legalidad
5.-
Deber de la práctica altruista: observando principios que mantengan el apoyo a
las comunidades marginadas o de escasos recursos (34).
PROPÓSITO DE LA MEDICINA Y DE LA CIRUGÍA
“La
salud es el fin de la medicina”, según Aristóteles en su Ética Nicomaquea (22).
Hoy entendemos la salud como el estado de bienestar, físico y mental, del
hombre y de la comunidad. Mediante la intervención operatoria, que es el
principal instrumento terapéutico de la cirugía, se alteran la estructura y la
función de los órganos y sistemas con el fin de recuperar o restablecer la
salud (33).
El propósito de la
cirugía es curar determinadas enfermedades, corregir anomalías, reparar
deformaciones, todo para lograr el bienestar; el resultado de la cirugía debe
ser siempre una mejor calidad de vida del paciente. Por consiguiente, la
cirugía es una actividad eminentemente moral, por cuanto está orientada al bien
del paciente (33).
Cirugía es una palabra compuesta por
dos términos de origen griego cheir --> mano y ergon --> obra. El
significado etimológico es obrar con las manos. La práctica de la cirugía es
tan antigua como la existencia del hombre. La Cirugía apareció antes que el
cirujano. Los cirujanos aparecen en Babilonia hacia el año 2000 a. de C .La
medicina durante muchos siglos, 2-3 millones de años desde que el hombre
existe, ha sido más magia y mitología que ciencia (38).
La Cirugía, también mito y magia, es
sobre todo en sus inicios una ciencia empírica. Durante siglos se ha
considerado a la Cirugía más que una ciencia una práctica. Los traumatismos,
los accidentes sufridos por el hombre primitivo en la búsqueda de los
alimentos, se trataban empíricamente con reposo, inmovilización y diversos
ungüentos. Los cirujanos utilizaron los instrumentos que la ciencia, la
tecnología del momento les proporciona. En los más remotos tiempos, fueron el
pedernal, la madera y el hueso. Mas adelante, el cobre y el bronce, permiten
hacer instrumentos más útiles (38).
La edad de Hierro proporciona a los
cirujanos un metal duro y fácil de trabajar. Se diseñan instrumentos
quirúrgicos cada vez más modernos y mejor diseñados (38).
Hipócrates,
en la Grecia antigua, definió la Cirugía como el arte de curar con las manos.
Las enfermedades que se trataban eran traumatismos, heridas, fracturas,
hemorragias, torceduras, han sido los procesos que durante siglos ha tratado el
cirujano.
Galeno
de Pérgamo, insigne medico de la antigua Roma que vive en el
siglo II d. C. ejerció su actividad y adquirió su prestigio y experiencia como
cirujano de los gladiadores del Imperio. Los dieciséis libros de Galeno,
conservados en la biblioteca de Alejandría, transmiten sus enseñanzas a lo
largo de la Edad Media y preparan el desarrollo de la medicina Árabe la más
desarrollada de la época.
Abulcasis
es uno de los cirujanos de mas prestigio de la medicina árabe. En sus libros
traducidos en el siglo XII por los traductores de Toledo, recopila los
conocimientos de la época. Diseña numerosos instrumentos, fue el precursor de
la endoscopia y de una manera indirecta de la cirugía laparoscópica. Este
periodo floreciente de la Cirugía y en general de las ciencias y las artes de
los griegos y romanos, padece el retraso que significó la Edad Media. La práctica
de la medicina se desarrolla siguiendo la ideología, mezcla de mística y magia,
que supuso este periodo.
La Escuela de Salermo con los libros
de Cirugía de Rogerio de 1170, de Rolando, la Cirugía de los Cuatro Maestros, y
más tarde la Escuela de Bologna, sucesora de la anterior, recopila y desarrolla
los conocimientos de los siglos pasados.
La Cirugía relegada a una actividad
marginal es practicada por barberos y charlatanes. La formación, el oficio, se
trasmitía de padres a hijos. Durante un muy largo periodo se diferencian
claramente dos actividades relacionadas con la medicina. El medico culto que
estudia en las universidades que conoce y se expresa en latín, y el cirujano
poco culto, que desarrolla una pura actividad manual.
Ambrosio
Paré desarrolla su actividad en la segunda mitad del siglo XVI.
Medico militar con experiencia en tratar heridas, las primeras heridas de arma
de fuego, es el primero que realiza la ligadura de los vasos sanguíneos
lesionados. Abandona el tratamiento clásico del cauterio o el aceite hirviendo.
Es considerado como el cirujano más importante del renacimiento y el padre de
la Cirugía moderna.
Después de casi 300 años de intentos frustrados por los cirujanos de reglamentar su formación universitaria, el año 1540, el rey Enrique VIII de Inglaterra acepta que los cirujanos barberos de la época puedan matricularse en la Facultades de Medicina, adquieran formación universitaria, y por tanto una formación con un mayor rigor científico.
Después de casi 300 años de intentos frustrados por los cirujanos de reglamentar su formación universitaria, el año 1540, el rey Enrique VIII de Inglaterra acepta que los cirujanos barberos de la época puedan matricularse en la Facultades de Medicina, adquieran formación universitaria, y por tanto una formación con un mayor rigor científico.
En Francia el rey Luis XIV en 1660,
siguiendo el ejemplo del rey de Inglaterra y posiblemente mas influenciado por
los consejos de un cirujano, Felix que después de aprender y experimentar la
técnica con los presos de la Bastilla, le operó y curó de una muy molesta
fístula anal, reúne los distintos gremios y corporaciones de cirujanos y
reglamenta su formación. El año 1731 se funda la Academia Real de Cirujanos
Francesa (39).
Pedro
Virgili médico militar, pocos años más tarde, por encargo de
la Armada Española, funda en Cádiz en 1748 el Real Colegio de Cirujanos. Fue la
primera escuela de cirujanos en España que en un plan de estudios de 3 años
forma cirujanos con conocimientos de cirugía general y determinadas
especialidades.
La integración de los cirujanos al
saber científico de la medicina incorpora nueva mentalidad e impulso. El
pragmatismo quirúrgico de analizar lo que se toca con las manos, contrasta con
la teoría imaginativa del medico. Fruto de este pragmatismo es el desarrollo de
la Anatomía, la Fisiología, la Anatomía Patológica, etc.
Se estudia mejor el órgano enfermo que
se puede ver y tocar y a veces extirpar. Nombres como los de Bichat, Corvisart,
Laënec, Desault de la Escuela Francesa, o Hunter, Cooper de la Escuela Inglesa
o Wunderlich, Traube, Cohnheim, Virchow de la Escuela Alemana, llenan la
primera mitad del siglo XIX y nos llevan a los albores de la Cirugía.
El dolor, la infección y la hemorragia
son los tres grandes problemas con los que se enfrenta la Cirugía de la segunda
mitad del siglo XIX. Tres descubrimientos trascendentes comienzan a dar
solución a estos problemas (39)
Morton,
cirujano americano, hace de anestesista a otro cirujano, el prestigioso
Profesor Warren para extirpar sin dolor un tumor de cuello.
El Profesor Halsted, cirujano
del hospital americano de J. Hopkins, merece una cita especial. Integra los
conocimientos científicos de la medicina a la Cirugía. Sistematiza y organiza
el acto quirúrgico en tres principios:
1.
División de tejidos.
2.
Disección y escisión de órganos.
3.
Reparación y aproximación de los
mismos.
A través de su escuela son divulgados
y aceptados por la comunidad quirúrgica. Halsted es considerado por muchos
autores como el verdadero fundador de la Cirugía moderna.
A lo largo de todos estos siglos los
cirujanos, los médicos en general, se plantean dos problemas de gran
importancia: Diagnostico por visión directa de las lesiones, y causar el menor
daño, la menor lesión posible a los enfermos operados. El esfuerzo de un gran
número de cirujanos ha desarrollado lo que hoy conocemos como laparoscopia.
A partir del año 1987, con el uso de
la videocámara y la utilización de varias vías de actuación, la cirugía
laparoscópica presenta un mayor desarrollo. El esfuerzo de los precursores no
debe ser olvidado. Entre todos han conseguido abrir caminos para operar los enfermos
sin necesidad de abrir las distintas cavidades del cuerpo.
Pasteur,
químico francés y Lister cirujano ingles, descubren que son
microorganismos los que producen la infección de las heridas. La limpieza en la
práctica de la cirugía y el empleo de sustancias antisépticas evitaran la
contaminación y el desarrollo de los gérmenes. Se desarrolla el concepto de
asepsia y antisepsia (40).
CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA
1.-
Diagnóstico-exploratoria
(urgente; no queda más remedio que abrir
para ver lo que pasa, se desconoce el
diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.
2.- Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.
3.- Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la función perdida o corrige deformidades.
4.- Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomía de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patológicos.
5.- Estética: Conservar o mejorar el aspecto
2.- Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.
3.- Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la función perdida o corrige deformidades.
4.- Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomía de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patológicos.
5.- Estética: Conservar o mejorar el aspecto
Dependiendo
del tiempo:
1.- Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal
2.- Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.
3.- Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente (41).
1.- Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal
2.- Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.
3.- Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente (41).
La cirugía se ejerce
“con la mente, con el corazón y con las manos”. Con la mente, porque es un
proceso intelectual inductivo (que parte del conocimiento de hechos para
establecer proposiciones generales) y también deductivo (que parte de hechos
generales reconocidos para definir principios fundamentales). Con el corazón,
porque conlleva un propósito humanitario y una actitud de compasión, respeto y
amor. Con las manos, porque la cirugía, desde Hipócrates, es la terapia que se
ejecuta mediante procedimientos manuales y con el uso de instrumentos (33).
Como tal, es un arte, porque en la
expresión del ejecutor sólo cabe
la perfección.
La perfección de la ejecución resulta del conocimiento, de la
capacitación, de la habilidad y de la experiencia del ejecutor. Esto se
denomina idoneidad. Sólo quien posea idoneidad debe ejercer la cirugía (33).
Porque la cirugía es
eminentemente intervencionista y porque afecta profundamente al organismo y a
la función vital, conlleva la más formidable responsabilidad entre todas las
actividades humanas (33).
Recuerda Luthringer que
en la cultura occidental, desde sus orígenes en la antigüedad clásica, la
primera preocupación ética fue alcanzar la virtud mediante la modulación del
carácter y la voluntad para producir actos morales. Luego, en las últimas tres
centurias, la preocupación se ha desviado hacia definir principios y establecer
reglas que sirvan como guías para un comportamiento moral. Actualmente se asume
qué es lo que hacemos, no lo que somos, lo que reviste importancia primaria (33).
LA SATISFACCIÓN DE SER
CIRUJANO
El buen cirujano, como
el buen ser humano, es aquel que deriva placer y satisfacción, a sea felicidad,
de realizar acciones armónicas con el bien de los demás.
Concebido el acto
quirúrgico como una acción virtuosa, no quiere decir que todo cirujano que
ejecuta acciones virtuosas es un hombre virtuoso. Aristóteles, en el capítulo 4
del Libro Segundo de la Ética
Nicomaquea, establece que el hombre virtuoso sabe cuando el acto es lo correcto
en las debidas circunstancias, y lo ejecuta por un motivo correcto, con la
correcta disposición de espíritu (22). El virtuosismo así concebido,
es la suprema satisfacción del cirujano.
DEBERES
DEL CIRUJANO
Doyen, uno de los cirujanos más
famosos enumera como deberes del cirujano: "Determinación precisa de la
indicación operatoria, práctica rigurosa de la antisepsia, perfección de la
operación propiamente dicha y de los cuidados consecutivos, tales son las
exigencias que tiene derecho de formular el que solicita de un cirujano el
socorro de su arte."
La preocupación constante de un verdadero
cirujano debe ser la vida y los intereses de la persona que ha puesto,
confiada, su existencia entre sus manos.A este respecto, el Dr. Kocher dice:
"Estamos en el deber de preservar à nuestros operados, durante y después
de la operación, de los perjuicios y peligros que pudiera acarrearles una
infección de la herida.
Todo nuestro arte y toda nuestra
habilidad, son perfectamente inútiles, sin o prestamos la atención que se
merece á ésta que debe llamarse 'cuestión vital' en el verdadero sentido de la
palabra."
El paciente pide la salud, la vida;
nada debe omitirse para obtener la curación (42).
DERECHOS
DE LOS PACIENTES Y CIRUJANOS
Derechos del paciente: el paciente
tiene derecho a exigir que sus datos consten en una historia; a que ésta se
custodie con garantías, materiales y morales, a consultarla, a tener una copia
o parte de ella; tiene derecho a delegar en un representante para que lo pueda
hacer en su nombre, a autorizar a personal no sanitario su consulta, a prohibir
que terceras personas puedan acceder a ella y a decidir el destino de ésta tras
su muerte. Se obliga a ser veraz en sus manifestaciones al personal sanitario.
El cirujano tiene derecho a redactar
la historia de sus pacientes y a que, como su autor, nadie la pueda modificar,
enmendar, sustituir, amputar. A reservarse, en exclusiva, un espacio de
confidencialidad para hacer sus anotaciones subjetivas; a limitar los derechos
de los pacientes y de la administración cuando, dada su posición de garante,
tenga que velar por el derecho de confidencialidad de ciertos datos
pertenecientes a terceros y traídos a la historia en interés clínico del
paciente; a seleccionar la información que se debe suministrar al juez, y a la
administración sanitaria en función del asunto a resolver.
El cirujano redactor o consultor de
una historia no puede olvidar nunca que los bienes y valores que están
contenidos en la historia son de una importancia extraordinaria, ya que están
directamente relacionados con uno de los derechos fundamentales del individuo:
el derecho a la intimidad del que emanan otros no menos importantes, como el
honor, la dignidad, la libertad, la integridad física y la salud (43).
DEBERES DE LOS PACIENTES
QUIRÚRGICOS
Los
deberes u obligaciones que pesan sobre los pacientes son los siguientes:
1-Deber de informar
2-De colaborar
3- De observar el tratamiento prescripto
4- Abonar los honorarios profesionales (44).
Los seres humanos
tenemos un ciclo vital: nacemos, crecemos, nos relacionamos con otros, tenemos
un trabajo, formamos una familia, envejecemos y finalmente morimos. Este se
altera cuando aparece una enfermedad que amenaza la vida.La enfermedad o la
alteración de la salud tienen connotaciones psicológicas importantes,que de una
u otra forma tienen impacto sobre la respuesta y evolución a los
tratamientosinstaurados, ya sean estos médicos o quirúrgicos. Una condición
patológica intensa o prolongada desorganiza el aparato psíquico, amenaza la
integración mente-cuerpo, afecta la capacidad de desear y la actividad de
pensar. Las enfermedades son sentidas por el hombre como una prueba y se
constituyen en amenazas para el cuerpo físico.
El paciente por ser un humano, es inteligente y libre, corporal, social y espiritual; no es solamente un mecanismo biológico, compuesto de tejidos, órganos y sistemas.
Así, el paciente, dueño del cuerpo sobre el cual el médico interviene, percibe lo que le sucede desde la totalidad de su ser; la atención que se le otorgue debe contemplar la diversidad de sus necesidades: biológicas, psicológicas, sociales y espirituales (de carácter ético y religioso); la atención, entonces, deberá tener en cuenta estos factores que provienen, no tanto del cuerpo enfermo sino del sujeto que sufre la enfermedad (41).
El paciente por ser un humano, es inteligente y libre, corporal, social y espiritual; no es solamente un mecanismo biológico, compuesto de tejidos, órganos y sistemas.
Así, el paciente, dueño del cuerpo sobre el cual el médico interviene, percibe lo que le sucede desde la totalidad de su ser; la atención que se le otorgue debe contemplar la diversidad de sus necesidades: biológicas, psicológicas, sociales y espirituales (de carácter ético y religioso); la atención, entonces, deberá tener en cuenta estos factores que provienen, no tanto del cuerpo enfermo sino del sujeto que sufre la enfermedad (41).
ASPECTOS
PSICOLÓGICOS DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Las necesidades emocionales del
paciente estarían determinadas por su capacidad de adaptarse a las situaciones
que le representen peligro, de
adaptarse al riesgo que la cirugía
represente y enfrentarse a temores y
ansiedades asociadas con acontecimientos de su historia.
La enfermedad y el proceso quirúrgico, leve o grave, trae consigo una serie de pérdidas: intimidad, autodeterminación, rutina diaria compañía, confort de hogar, imagen corporal. Se da un efecto de dificultad en cualquiera de las distintas etapas de la experiencia quirúrgica, desde el momento de la indicación de la operación hasta cada alternativa del proceso. Algunos de los temores más habituales son:
• Pérdida del control, asociada principalmente con la anestesia. Los pacientes pueden preocuparse por sus acciones mientras se encuentran bajo sus efectos, pérdida de intimidad, dependencia total hasta para las funciones más básicas,..etc.
• El Temor a lo desconocido, consecuencia de la incertidumbre del resultado quirúrgico o por falta de experiencia previa.
• El temor a la anestesia, incluyendo reacciones a la inducción, situaciones de emergencia médica o de “despertar” intraoperatorio. A menudo suele estar relacionado con los dos casos anteriores.
• El temor al dolor o a la analgesia postoperatoria, inadecuada.
• Temor a la muerte, lo cual constituye un miedo “legítimo”, ya que ninguna operación ofrece, a pesar de los avances anestésico/quirúrgicos de hoy en día, una seguridad.
• Temor a la separación del grupo de apoyo usual, como del esposo, familia, siendo atendido por extraños durante gran parte de este período altamente estresante.
• Temor a la alteración de los patrones de vida, ya que el ingreso hospitalario y procedimiento quirúrgico interfiere con las actividades personales, familiares, laborales y sociales.
• Temor a la mutilación, o pérdida de parte del cuerpo. La cirugía interrumpe la integridad corporal y amenaza a su imagen.
Otras preocupaciones son fuente también de ansiedad preoperatoria y están ligadas a la aceptación de la realidad del cuerpo que se lo percibe vulnerable y mortal; así como la posibilidad de dańos en la imagen corporal como consecuencia de la cicatriz que queda como marca.
La enfermedad y el proceso quirúrgico, leve o grave, trae consigo una serie de pérdidas: intimidad, autodeterminación, rutina diaria compañía, confort de hogar, imagen corporal. Se da un efecto de dificultad en cualquiera de las distintas etapas de la experiencia quirúrgica, desde el momento de la indicación de la operación hasta cada alternativa del proceso. Algunos de los temores más habituales son:
• Pérdida del control, asociada principalmente con la anestesia. Los pacientes pueden preocuparse por sus acciones mientras se encuentran bajo sus efectos, pérdida de intimidad, dependencia total hasta para las funciones más básicas,..etc.
• El Temor a lo desconocido, consecuencia de la incertidumbre del resultado quirúrgico o por falta de experiencia previa.
• El temor a la anestesia, incluyendo reacciones a la inducción, situaciones de emergencia médica o de “despertar” intraoperatorio. A menudo suele estar relacionado con los dos casos anteriores.
• El temor al dolor o a la analgesia postoperatoria, inadecuada.
• Temor a la muerte, lo cual constituye un miedo “legítimo”, ya que ninguna operación ofrece, a pesar de los avances anestésico/quirúrgicos de hoy en día, una seguridad.
• Temor a la separación del grupo de apoyo usual, como del esposo, familia, siendo atendido por extraños durante gran parte de este período altamente estresante.
• Temor a la alteración de los patrones de vida, ya que el ingreso hospitalario y procedimiento quirúrgico interfiere con las actividades personales, familiares, laborales y sociales.
• Temor a la mutilación, o pérdida de parte del cuerpo. La cirugía interrumpe la integridad corporal y amenaza a su imagen.
Otras preocupaciones son fuente también de ansiedad preoperatoria y están ligadas a la aceptación de la realidad del cuerpo que se lo percibe vulnerable y mortal; así como la posibilidad de dańos en la imagen corporal como consecuencia de la cicatriz que queda como marca.
El impacto emocional puede variar
de acuerdo al carácter de la cirugía, si
ésta es reparadora o mutilante.
Aunque se tenga la
seguridad de la finalidad curativa
de la cirugía, sin embargo, se vive el
proceso como de amenaza a la integridad física y por
eso se dan con frecuencia también los temores de fragmentación corporal.
Surgen fantasías y
temores relacionadas al órgano
que va a ser intervenido, pues éste tiene un significado que puede estar
ligado a la funcionalidad o a otras capacidades, por ejemplo, en
cuanto compromete la identidad
del paciente (41).
La pérdida de la autonomía y funcionalidad y,
en ocasiones, la excesiva pasividad del proceso son otras de las circunstancias
que dan motivos a malestar.
El ambiente hospitalario frío y ajeno, lleno de ruidos extraños que marcan cada pulsación del cuerpo o diferentes funciones orgánicas son factores que producen ansiedad y que recuerdan constantemente la enfermedad. Por ello y para evitar frases como: “yo esto lo sabía, ya me lo imaginaba, y ahora qué será de mí?” “no doctor, no me operaré, tengo miedo de morir, de no despertarme, de que me pase algo durante la operación”.
El ambiente hospitalario frío y ajeno, lleno de ruidos extraños que marcan cada pulsación del cuerpo o diferentes funciones orgánicas son factores que producen ansiedad y que recuerdan constantemente la enfermedad. Por ello y para evitar frases como: “yo esto lo sabía, ya me lo imaginaba, y ahora qué será de mí?” “no doctor, no me operaré, tengo miedo de morir, de no despertarme, de que me pase algo durante la operación”.
Es importante y
resulta beneficioso indagar con tacto los temores y las preocupaciones, que por
lo general no son de fácil relato, sólo se logran conocer cuando se ofrece un
espacio apropiado para ello. Así como contar con el consentimiento del paciente
para el procedimiento a se va a realizar.
El valor que se da
a la información y al consentimiento por parte del paciente tiende a resaltar
su autonomía y su capacidad para resolver y decidir sobre su futuro y sobre los
tratamientos que recibirá. Se evita el paternalismo médico que en ocasiones es
autoritario y hasta omnipotente. Con respecto a la información, es frecuente
que como el paciente está presionado por malas noticias y por una realidad
amenazante, sus mecanismos psicológicos de defensa le impidan que escuche o que
comprenda la información (41).
NECESIDADES
DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Todo paciente
quirúrgico tiene necesidades como:
1.-
La aceptación: la describen como "...una forma inicial de crear un
entorno terapéutico al aceptar al enfermo como un individuo con necesidades,
con características propias y que deben ser aceptadas ante su derecho de
respetar su dignidad" (45).
2.-
Interés comprende: "...la genuinidad del profesional de enfermería
al manifestar su deseo de ayudar al enfermo" (46).
3.-El
respeto, es "...la aceptación incondicional" (47).
4.-
La honestidad es: "... "Dar
información adecuada, suficiente y oportuna a la persona, familia y comunidad
de acuerdo con sus necesidades, solicitud y capacidad de comprensión" (48).
5.-
La asistencia, constituye la esencia del cuidado de enfermería en el
radican la protección de la vida humana, lo que se convierte en el centro de la
reflexión, el objeto del conocimiento, del saber y del quehacer del profesional
de enfermería (48).
6.-
El permiso: es el consentimiento
para la intervención (46).
7.-
La Seguridad significa que "...el enfermo se siente confiado y con
garantía de su protección física, así como su protección emocional" (49).
8.-
La Concreción: la precisión y
claridad con que se expresa el profesional de la cirugía hacia el enfermo"
(46).
LA INFORMACIÓN MÉDICA Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PACIENTES QUIRÚGICOS
Actualmente se concibe la información
como un elemento fundamental de la práctica médica cotidiana. El consentimiento
informado (Cl) es la expresión práctica del principio de autonomía, una de las
más importantes reglas que norman el ejercicio moderno de la Medicina. Se lo
define como la aceptación voluntaria de un acto médico por parte de un
paciente, luego de una adecuada explicación de sus riesgos y beneficios, y de
las alternativas existentes. El Cl no debe ser solo una recitación mecánica de
hechos o la presentación de un formulario prellenado, solicitando que el
paciente firme la autorización para una cirugía, sino un acercamiento franco
apoyado en una relación médico- paciente sólida, que conduzca a la toma de las
mejores decisiones en pro de restablecer la salud del sujeto. Además debe ser
un proceso dinámico y continuo, lo que facilitará la cooperación durante el
proceso de la atención médico-quirúrgica (50-83).
Como principio general, el Cl debe
obtenerlo el cirujano que va a llevar a cabo el procedimiento; si se deja en
manos de un asistente la responsabilidad de obtenerlo, el cirujano se pone en
una situación peligrosa ya que sin lugar a dudas es él la única voz autorizada
para hacer todas las revelaciones que el enfermo debe escuchar (50).
En esencia este proceso lo que trata
es de tomar decisiones compartidas, con participación activa del enfermo
(beneficencia vs autonomía), alejándose de la forma paternalista clásica
de la atención médica (50).
Obviamente que el procedimiento de obtener
el Cl es diferente según se trate de una emergencia grave que amenace
inmediatamente la vida del sujeto, una urgencia que permita tener una
conversación razonable antes de tomar una decisión, o una acción programada en
la que se puede tener todo el tiempo para dar información y permitir que el
paciente o sus familiares lo mediten y resuelvan. Existe el concepto de
privilegio terapéutico, como una de las excepciones al principio general de
obtención del consentimiento informado. Se basa en la idea que en ocasiones la
información médica puede afectar la respuesta o aceptación del enfermo a un
tratamiento necesario, o que por otro lado puede elevar los niveles de ansiedad
en los enfermos. Aunque efectivamente alguna circunstancia especial podría
justificar esta conducta, el uso del privilegio terapéutico debe ser la
excepción y no la regla (50).
En nuestras sociedades latinas ha sido
una tradición arraigada, al contrario de lo que sucede en las sociedades
anglosajonas, que se tienda a no decir la verdad al enfermo cuando el
diagnóstico es de una patología maligna o irrecuperable, basándose para ello en
la convicción de que un paciente que conoce su pronóstico fatal puede mostrar
una actitud negativista y no colaborar en el tratamiento a seguir, y en que,
dada la irreversibilidad del proceso, el dar una información completa no
contribuirá más que a añadir un dolor innecesario.
Una de las razones detectadas en
algunos estudios es que la información médica puede elevar los niveles de
ansiedad del enfermo, y muchas veces son los familiares de los pacientes
quienes, en esas circunstancias, apelan a ella para solicitar al profesional
que no informe al enfermo (51).
En el escenario de la comunicación con
el enfermo quirúrgico, especialmente oncológico, se ha desarrollado el concepto
de verdad soportable o verdad tolerable para definir el modo adecuado de
transmitir la información a los pacientes. El fundamento de la verdad tolerable
es que la información que se debe facilitar al paciente sobre su enfermedad
tiene que ser aquélla que el enfermo pueda admitir, es decir, la que pueda
tolerar o soportar sin crearle más problemas ni agravar los que ya padece,
tanto psicológicos como somáticos. Cada enfermo es un mundo con un espectro
amplísimo de registros y matices que sólo se exteriorizan en circunstancias muy
determinadas. A diario hay que concretar, matizar y reajustar la verdad
tolerable que se transmite, adaptándola a la propia vivencia diaria del
paciente (52).
Para calificar una cirugía como
innecesaria, se debe considerar dos puntos de vista: el técnico-quirúrgico y el
de comportamiento ético, comportando los dos fallas de grado variable (36-73).
La cirugía innecesaria propiamente
dicha es la que se efectúa sin beneficio del paciente, que va en contra del
principio de no-maleficencia (al no considerar las consecuencias de los daños y
agresiones, y que puede incluso complicarse), que va en contra del principio de
justicia (al incurrir en dispendio inadecuado de recursos) y violenta muchas
veces normas como el consentimiento informado (incluyendo la veracidad) (36-73).
Los factores más comunes que
contribuyen a la realización de cirugías innecesarias son, entre otros, los
siguientes: (36-73)
1.-
Intención de lucro desmedido con fines de subir en la escala social.
2.-
Necesidades económicas del cirujano.
3.-
Fallas en el diagnóstico.
4.-
Exigencias derivadas de la información alcanzable por los pacientes.
5.-
Exigencias de los pacientes.
6.-
Equipos modernos y la necesidad de recuperar inversiones.
7.-
Tecnología avasallante y la necesidad de obtener destrezas quirúrgicas y
acortar el tiempo en la llamada curva de aprendizaje.
8.- Por circunstancias de medicina institucional,
administrativa o privada.
9.- Por modas y costumbres.
10.- Por variaciones en la práctica médica en
diversas áreas geográficas.
11.- Por medicina defensiva.
12.- En equivocaciones punibles.
13.- En fallas de los sistemas de auditorias de los
departamentos de cirugía.
14.- Por
adquirir prestigio en el tratamiento de una determinada patología.
15.- Cirugía innecesaria aceptada como mal menor.
16.-
Deshumanización del cirujano (54-55).
Algunas de las situaciones enunciadas
se pueden ejemplificar así: la cesárea llamada de complacencia, a solicitud de
la paciente por convenir a sus intereses, ejerciendo una supuesta autonomía que
es equivocada; la apendicectomía laparoscópica subsiguiente a laparoscopia
diagnóstica en problemas de dolor abdominal de origen obscuro, aunque el
apéndice se lo vea normal; la intención humanitaria de "hacer algo",
como sucede en el caso de neoplasias avanzadas, intentándose cirugías radicales
innecesarias sin considerar los riesgos, supliendo a cirugías paliativas o más
aún al abstencionismo, el que sería más ético; finalmente, los casos de
instituciones que intentan lograr prestigio en un área determinada, efectuando
un gran número de intervenciones pero ampliando en forma no ética la banda de
las indicaciones (56).
Torres
sostiene que un acto quirúrgico puede ser calificado como innecesario, desde el
punto de vista ético, en las siguientes circunstancias: cuando se probó que el
acto no tuvo fundamento en las indicaciones médicas; cuando se hizo una
valoración incompleta de las condiciones clínicas respecto a las necesidades
físicas, emocionales, sociales, ocupacionales y profesionales de un paciente;
si se demostró una actuación con falsedad y malicia para inducir la aceptación
de la indicación quirúrgica, utilizando frases engañosas y confusas, y peor aún
si se usó alguna forma de coerción; cuando se indujo la aceptación de una
tecnología quirúrgica moderna, con intenciones de mercadotecnia y recuperación
de inversiones ("cirugía vendible"); cuando el acto se enmarcó en un
protocolo de investigación quirúrgica que se apartó de los derechos del
paciente, y de las normas éticas internacionales que rigen la investigación en
humanos, especialmente la Declaración de Helsinki; cuando se engañó con
intención de lucro, situación la más grave de todas, que implica una actitud
dolosa, lo que obliga en un momento dado a responder inclusive ante los
tribunales (36)
PERSPECTIVA MORAL DEL EJERCICIO QUIRÚRGICO
La medicina
hipocrática se ejerció como un oficio y
sus practicantes tenían como propósito lograr un buen vivir lo cual, por
supuesto, no puede ser considerado como inmoral. En efecto, el interés personal
puede ser un principio moral adecuado, siempre y cuando esté dentro del marco
del precepto.
El Juramento
Hipocrático establece la obligación de respetar al maestro; enseñar la Ciencia
a sus hijos, a los hijos de su maestro y a los discípulos; tratar al enfermo
con lo mejor de su habilidad y buen juicio; no hacer daño, no dar venenos, no inducir
el aborto; observar la religión y llevar una vida casta; no operar, así sea por
cálculo en la vejiga, dejando tal procedimiento a los que practican tal arte
(cirujanos); no hacer avances sexuales a los pacientes; y mantener el secreto y
la discreción. Tal es el precepto hipocrático, el marco ético que ha regido a
la profesión médica por 2.500 años.
Pero en los tiempos
hipocráticos no regía el altruismo. Este sólo vino a vislumbrarse en el siglo
II, con los ideales estoicos y morales, para aparecer como un contexto moral
judeo-cristiano en la edad media. Los monjes y monjas, con su vocación de
sacrificio adoptaron el cuidado de los enfermos e indigentes como una
obligación moral, el deber del “Buen Samaritano” (15).
El médico moderno es el heredero, por
una parte, del precepto hipocrático, el cual es una prescripción de etiqueta
tanto como de ética, y por otra, del precepto monástico de altruismo, de
atender al enfermo como una obligación moral. En realidad es la combinación de estos
dos grandes legados lo que conforma hoy el marco ético general de la profesión (37).
Es casi
imposible adentrarse en un trabajo que exhibe un tema tan relevante como el de
la Bioética o el de la Ética para la vida en el campo de los que generan salud,
en el campo médico, sin que al médico le asalte uno de los nombres más
comprometidos desde la antigüedad no solamente con la medicina, sino con la
Ética: HIPÓCRATES.
El Juramento
Hipocrático, uno de los documentos más antiguos, se recogen normas para la
ética de la profesión médica, como a continuación reza:
“Juro por Apolo médico y
Asclepio e Higinia y Panaceia y todos los dioses y diosas, haciéndoles
testigos, cumplir acorde con mis capacidades y juicio, estas promesas:
Considerar al que me ha enseñado a mí
este arte como igual a mis padres; vivir mi vida en su compañía; si necesita
dinero darle parte del mío; mirar sus hijos como iguales a mis hermanos y
enseñarles a ellos este arte si ellos desean aprenderlo, sin exigir convenio ni
recibir remuneración por ello; dar los preceptos e instrucciones orales y todos
los otros conocimientos a mis hijos y a los hijos de aquél que me ha instruido
y a los alumnos que previo convenio hayan hecho
el juramento acorde con la ley médica, no a otra persona.
Aplicar regímenes para
beneficio del enfermo acorde a mi habilidad y juicio; guardaré a éstos, libres
de prejuicios e injusticia.
No daré una droga mortal
a nadie si me lo solicitare, ni sugeriré este efecto. Igualmente no daré a
ninguna mujer un abortivo. Guardaré mi vida y mi arte con pureza y santidad.
No usaré el escalpelo ni
aun en pacientes que sufren de cálculo y estaré dispuesto a retirarlo a favor
de estos pacientes cuando sean tratados de este modo.
En toda casa que yo visite iré sólo
para beneficio del enfermo, permaneciendo libre de toda injusticia intencional,
de toda acción mala y en particular de relaciones sexuales con mujeres y
hombres, sean ellos libres o esclavos.
Lo que yo pueda ver y oír en el curso del
tratamiento o aun fuera de él con respecto a la vida de los seres humanos que
no deba divulgar, lo guardaré dentro de mí mismo considerando hablar de ello
algo deshonroso para mi.
Si yo cumplo este juramento
y no lo violo, se me concederá gozar la vida y el arte, siendo honrado con la
fama entre todos los hombres en el tiempo venidero; si no cumplo o lo juro
falsamente, lo opuesto de lo anterior me sucederá” (24).
El Código de Deontología Médica (57) en su Capítulo Segundo establece
como un deber de todo médico, cumplir en todos los actos de su vida profesional
los principios éticos y deontológicos contenidos en el siguiente Juramento,
transcripción fiel del adoptado por el Consejo de la Facultad de Medicina de la
Universidad Central el 14 de febrero de 1984.
Juramento: "Evocando
a Luis Razetti apóstol de la moral médica en Venezuela y en presencia de las
autoridades universitarias, más profesores y compañeros de estudio, me
comprometo bajo solemne juramento a cumplir los siguientes postulados:
1)
Desempeñaré mi profesión con esmero y dignidad, velando con el máximo respeto
por la vida de más semejantes y aún bajo amenaza no emplearé más conocimientos
para contravenir las leyes de la humanidad.
2)
Profesaré a más maestros el respeto y gratitud que se hayan hecho merecedores e
intentaré, con todos los medios a mi alcance, mantenerme permanentemente
informado de los avances del conocimiento médico.
3)
No permitiré que la satisfacción intelectual derivada de mi capacidad para
identificar y tratar las enfermedades y de contribuir al progreso de la ciencia
médica me hagan olvidar los principios humanitarios que rigen nuestra profesión
y la consideración prioritaria del paciente como persona.
4)
No intentaré nuevos tratamientos o procedimientos de investigación si los
riesgos para el paciente exceden los posibles beneficios, cumpliendo
estrictamente las Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en los
Seres Humanos.
5)
No permitiré que motivos de lucro interfieran el ejercicio libre e
independiente de mi juicio profesional.
6)
Preservaré en absoluto secreto las confidencias que se me hagan durante mi
actuación profesional, aún después de la muerte del enfermo.
7)
Mi reverencia por la vida al atender enfermos terminales no colidará con mi
obligación fundamental de aliviar el sufrimiento humano.
8)
Mantendré con todas más fuerzas el honor y las nobles tradiciones de la
profesión médica y no haré distinción en el ejercicio de más obligaciones ni
por adhesión a partido político o posición social.
9)
No estableceré diferencias en mi dedicación y en la calidad de la atención
prestada al enfermo, se trate de servicios médicos contratados, de carácter
individual o de índole gratuita.
10)
Daré estricto cumplimiento a los principios éticos de nuestra profesión,
procurando para los demás aquello que, en circunstancias similares, desearía
para mi y para más seres queridos" (57).
PERSPECTIVA
LEGAL
Actualmente es importantísimo que el
cirujano actúe con pleno conocimiento de que su responsabilidad legal, tanto
desde el punto civil como penal, constituye un imperativo jurídico y social que
obliga, como a todos los profesionales, a responder ante las autoridades
competentes por los perjuicios cometidos con sus actos voluntarios o
involuntarios en el ejercicio de su ciencia, arte, oficio o profesión. Su
responsabilidad no es sólo de no producir un daño (iatrogenia) sino también de
no incumplir el contrato, porque no hay que olvidar que todo acto quirúrgico
representa, legalmente, un contrato entre cirujano y paciente o su
representante legal. Este contrato se realiza entre un profesional (cirujano)
que se compromete a ofertar un servicio técnico (cirugía) a favor de un cliente
(paciente), el que a su vez, se compromete a colaborar y a cubrir unos
honorarios claramente estipulados (36)
Es una verdad irrefutable que todo
procedimiento quirúrgico tiene riesgos. El problema actual es que se tiende a
trasladar dicho riesgo al médico sin una razón suficiente. Anteriormente el
enfermo era consciente de su estado y asumía las consecuencias del tratamiento,
sin inculpar al médico por el fracaso. Era una posición responsable que se
basaba en el principio de la buena fe recíproca: el paciente era sincero con el
médico y le descubría su cuerpo y alma; iba a él en busca de ayuda y confiaba
en que el médico, a su vez, haría lo que estuviera a su alcance para obtener la
recuperación de la salud. Si no se lograba, no había reclamo. Ambos sabían que
se había intentado y hecho todo lo posible.
Debe insistirse hasta la saciedad que
el contrato de servicios o asistencia médica da origen a una de las llamadas
obligaciones de medio y no de resultado. El médico no puede prometer, asegurar
ni garantizar la cura del enfermo. Por lo tanto, el único resultado que se
puede ofrecer es que se pondrá todo el empeño, diligencia, pericia,
conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecución (50).
EL CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA
MÉDICA
La Deontología Médica
es la disciplina que señala normas morales y legales que guían la
conducta de los profesionales al cuidado de la salud. La ética médica se rige de forma rigurosa por un código: El Código de
Deontología Médica (CDM).
En 1934 aparece el
Código de Deontología Médica de Luis Alonso Muñoyerro, una obra que va a ser
crucial en el desarrollo de una deontología médica asentada en los principios
de la moral católica del momento (58)
Tras la guerra civil
aparece en las Facultades de Medicina una asignatura de “Deontología”,
generalmente impartida por un sacerdote, que solía ser el mismo que figuraba en
la de religión (59).
El Código de Deontología
Médica, es un instrumento destinado a establecer con mayor claridad los
deberes, las responsabilidades del médico hacia los individuos y hacia la
comunidad, así como establecer sanciones a los transgresores. Se acepta una
gradación desde los principios éticos, los preceptos morales y las
disposiciones legales que son precedidas por aquellos; estas vienen a ser el
reconocimiento o consagración oficial de la práctica o prohibición de algún
tipo de compartimiento considerado por la sociedad como útil o perjudicial (26).
La Deontología proviene
del griego “denota” que significa deberes y “logia” que significa estudio.
Según Barraéz (31), la Deontología entró en el uso filosófico, como
una parte de la Ética, cuando Jeremías Bentham (1748-1832), abogado de Londres,
que luego vivió para la filosofía, dio a su “Science
of Morality”, aparecida en 1834, el título de “Deontology”. El autor veía el sentido de la vida humana en la
mejor dicha posible para el mayor número posible.
MARCO
LEGAL DE LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA ACTUAL
Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela (60)
Artículo
46. Toda persona tiene derecho a que se respete su
integridad física, psíquica y moral, en consecuencia:
1.
Ninguna persona puede ser sometida
a penas, torturas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Toda víctima de
tortura o trato cruel, inhumano o degradante practicado o tolerado por parte de
agentes del Estado, tiene derecho a la rehabilitación.
2.
Toda persona privada de libertad
será tratada con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano.
3.
Ninguna persona será sometida sin
su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de
laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras
circunstancias que determine la ley.
4.
Todo funcionario público o
funcionaria pública que, en razón de su cargo, infiera maltratos o sufrimientos
físicos o mentales a cualquier persona, o que instigue o tolere este tipo de
tratos, será sancionado o sancionada de acuerdo con la ley.
Artículo
83. La salud es un derecho social fundamental,
obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El
Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de
vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas
tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar
activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas
sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
Artículo
84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado
creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud,
de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al
sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad,
universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El
sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a
la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y
rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son
propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada
tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la
planificación, ejecución y control de la política específica en las
instituciones públicas de salud.
Artículo
85. El financiamiento del sistema público nacional de
salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las
cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de
financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para
la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En
coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá
y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y
técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El
Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud.
Artículo
86. Toda persona tiene derecho a la seguridad social
como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y
asegure protección en contingencias de maternidad, paternidad, enfermedad,
invalidez, enfermedades catastróficas, discapacidad, necesidades especiales,
riesgos laborales, pérdida de empleo, desempleo, vejez, viudedad, orfandad,
vivienda, cargas derivadas de la vida familiar y cualquier otra circunstancia
de previsión social. El Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad
de este derecho, creando un sistema de seguridad social universal, integral, de
financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de
contribuciones directas o indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no
será motivo para excluir a las personas de su protección. Los recursos
financieros de la seguridad social no podrán ser destinados a otros fines. Las
cotizaciones obligatorias que realicen los trabajadores y las trabajadoras para
cubrir los servicios médicos y asistenciales y demás beneficios de la seguridad
social podrán ser administrados sólo con fines sociales bajo la rectoría del
Estado. Los remanentes netos del capital destinado a la salud, la educación y
la seguridad social se acumularán a los fines de su distribución y contribución
en esos servicios. El sistema de seguridad social será regulado por una ley
orgánica especial.
Código de Deontología Médica (57).
Deberes
Generales de los Médicos
Artículo
1° .- El respeto a la vida y a la integridad de la persona
humana, el fomento y la preservación de la salud, como componentes del
bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial
del médico.
Artículo
2° .- El médico debe considerar como una de sus obligaciones
fundamentales el procurar estar informado de los avances del conocimiento
médico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su
capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida.
Artículo
3° .- En el ejercicio de sus obligaciones profesionales, el
médico no hará distinción por razones de religión, nacionalidad o raza, ni por
adhesión a partido o posición social.
Artículo
4° .- Los deberes del médico hacia sus enfermos, deberán ser
observados siempre con el mismo celo y la elevada preocupación que el
profesional otorga al ejercicio de sus propios derechos individuales, sociales
y gremiales.
Artículo
5° .- En todo momento, inclusive durante situaciones
conflictivas, el médico deberá asegurar la atención de los enfermos graves o en
condiciones de urgencia.
Artículo
6° .- Es deber ineludible de todo médico acatar los principios
de la fraternidad, libertad, justicia e igualdad, y los derechos inherentes a
ellos consagrados en la Carta de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas y
en la Declaración de Principios de los Colegios Profesionales Universitarios de
Venezuela .
En
consecuencia, ante situaciones de fuerza determinantes de regímenes que
desconozcan el ejercicio de la libertad y la dignidad de hombre, los médicos se
limitarán al cumplimiento del deber profesional.
Artículo
13 .- El papel fundamental del médico es aliviar el
sufrimiento humano, sin que motivo alguno, ya sea personal, colectivo,
religioso o político, lo separen de este noble objetivo.
Artículo
15 .- El médico no expondrá a su paciente a riesgos
injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que considere indispensables y que puedan afectarlo
física o psíquicamente.
Se
entiende por riesgos injustificados aquellos a los cuales sea sometido el
paciente y que no correspondan a las condiciones clínico-patológicas del mismo.
Artículo
16 .- La responsabilidad del médico por reacciones
adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto de la aplicación de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos no irán más allá del riesgo
previsto. El médico advertirá de él al paciente a sus familiares o allegados.
El
médico cumple con la advertencia del riesgo previsto con el aviso que en forma
prudente haga a su paciente o a sus familiares o allegados con respecto a los
efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica,
puedan llegar a producirse como consecuencia del procedimiento diagnóstico o
terapéutico.
Artículo
19 .- La Medicina es una profesión noble y elevada y no un
simple comercio. La conducta del médico debe ajustarse siempre y por encima de
toda consideración, a las normas morales de justicia, probidad y dignidad.
El
médico no debe ejercer, al mismo tiempo que la Medicina, otra actividad
incompatible con la dignidad profesional.
Artículo
52 .- El médico evitará los actos profesionales
innecesarios y deberá participar al enfermo o a sus familiares que sus
servicios ya no son necesarios en el momento en que así lo considere.
Artículo
53 .- El paciente tiene derecho a conocer la verdad de su
padecimiento. El médico tratante escogerá el momento oportuno para dicha
revelación y la forma adecuada de hacerlo.
Artículo
54 .- Es deber del médico decir siempre la verdad a los
familiares del paciente a menos que éste haya prohibido previamente esta
revelación o haya designado las personas a las que debe hacerse.
Artículo
55 .- Cuando el médico efectúa visitas por razones de
amistad a un paciente asistido por otro colega, deberá abstenerse de hacer
comentarios sobre la enfermedad o su tratamiento y de emitir juicios críticos
públicos o privados o insinuaciones capaces de afectar el veredicto del médico
de cabecera y la confianza en él depositada.
Artículo
57 .- La esterilización irreversible es permitida cuando se
produce como consecuencia inevitable de una terapéutica encaminada a tratar o
prevenir un estado patológico grave.
En
particulares necesario:
a)
Que se haya demostrado su necesidad.
b)
Que otros medios reversibles no puedan resolver correctamente el problema; y
c)
Que, salvo circunstancia especiales, los dos cónyuges hayan sido debidamente
informados sobre la irreversibilidad de la operación y sus consecuencias.
Capítulo
Tercero
De
los Derechos y Deberes de los Enfermos
Artículo
69 .- El enfermo tiene derecho a:
1)
Exigir de los médicos que lo asisten y de los demás integrantes del equipo de
salud, un elevado grado de competencia profesional y a esperar de los mismos
una conducta moral irreprochable.
2)
Ser atendido en forma respetuosa y cordial por el médico y por los demás
integrantes del equipo de salud.
3)
Ser informado de la naturaleza de su padecimiento, de los riesgos inherentes a
la aplicación de los procedimientos diagnósticos y a conocer las posibles
opciones.
4)
Recibir la información necesaria para dar un consentimiento válido (libre),
previo a la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico.
5)
Que se respete su intimidad, violada con elevada frecuencia al hallarse
recluido en instituciones docente-asistenciales.
6)
Que se respeten sus confidencias y a que las discusiones concernientes a la
información que ha suministrado, exámenes practicados y estado de salud, se
conduzcan con discreción y carácter confidencial.
7)
Exigir honorarios justos y a examinar y pedir información adecuada del monto de
los mismos, no pudiendo el médico tratante negarse a suministrar las
explicaciones que el primero considere convenientes.
8)
Rehusar determinadas indicaciones diagnosticas o terapéuticas siempre que se
trate de un adulto mentalmente competente. El derecho a la auto determinación
no puede ser abrogado por la sociedad a menos que el ejercicio del mismo
interfiera los derechos de los demás. Si tal decisión pone en peligro la vida
del enfermo, debe el médico exigir la presencia de testigos que den fe de la
decisión del mismo y anotar la información pertinente en la correspondiente
historia clínica.
9)
Rechazar su participación en procedimientos de investigación en seres humanos y
a conocer el reglamento de la institución donde se halla, incluyendo las
regulaciones concernientes a sus limitaciones personales.
Artículo
70 .- El enfermo debe:
1)
Cumplir obedientemente las prescripciones del médico y no permitir se le
persuada a tomar medicamentos sugeridos por profanos.
2)
Abstenerse de solicitar otra opinión profesional sin el consentimiento expreso
de su médico tratante, ya que si los médicos no actúan concertadamente pueden
producirse efectos indeseables.
3)
Comunicar en forma cortés su decisión al médico tratante cuando decide
prescindir de sus servicios profesionales.
4)
Tener presente, en sus relaciones con el médico, que la pura retribución
pecuniaria nunca compensará la acción profesional del mismo.
Capítulo Segundo: De las
Certificaciones
Artículo
139 .- El médico está obligado a expedir el certificado de
defunción, de acuerdo a la legislación vigente, en caso de fallecimiento de
personas que han estado bajo su cuido profesional dentro de los términos
legales y previa constatación personal del estado de muerte.
En
los casos de fallecimiento de paciente, hospitalizado o no, que ha estado en
tratamiento regular y continuado en el centro asistencial donde trabaja el
médico y bajo su supervisión, deberá expedir el certificado conforme a las
disposiciones reglamentarias de la institución o centro asistencial del cual
depende.
Capítulo Cuarto: De los Honorarios
Profesionales
Artículo
158.- Está prohibido al médico solicitar anticipo de
honorarios profesionales por tratamientos aún no realizados. Debe, en cambio,
informar al paciente el monto de sus honorarios antes de la realización de
actos médicos, quirúrgicos o de cualquier otro tipo y no podrá negarse a
suministrar al enfermo las explicaciones que éste requiera concernientes al
monto de los mismos.
Artículo
159.- Las atenciones gratuitas deben ser obligatorias para
las personas señaladas en el artículo 105 del presente Código. Sin embargo el
médico podrá libremente prestar asistencia gratuita a personas de manifiesta
pobreza o de su íntima amistad.
No
constituye falta de ética negarse a la asistencia en forma privada si existiera
en la localidad un servicio asistencial al público, exceptuando aquellos casos
de extrema urgencia.
TITULO
V
Capítulo
Primero
De
la Docencia Médica
Artículo
161.- La elevada responsabilidad asignada a los docentes,
de contribuir a la formación integral de los futuros médicos, justifica el que
deban satisfacer los requerimientos de orden ético en el mayor grado posible.
Artículo
162.- El ejercicio de la docencia médica, en todos sus
niveles, exige cualidades fundamentales; rectitud en los juicios,
comportamiento moral irreprochable, aptitud, conocimientos, experiencia y
capacidad para reflexionar y deliberar libre de cualquier prejuicio.
Artículo
164.- Al impartir docencia debe estimarse que, en la
práctica:
a)
Todo juicio clínico incorpora un elemento de orden ético.
b)
Con elevada frecuencia, en un paciente determinado, el elemento de orden ético
excede en importancia los aspectos técnico y científico.
c)
Con no rara frecuencia el carácter vital del juicio ético relega a un plano
subalterno los aspectos técnico y científico.
Capítulo
Segundo
De
las Historias Médicas
Artículo
172.- Las radiografías, exámenes auxiliares y todo otro
documento que sea aportado por el paciente, bien en consultorio privado o en
establecimientos públicos le deberán ser devueltos cuando éste lo solicite. Es
falta retener alguno contra la voluntad del paciente.
Artículo
173.- Debe calificarse de práctica altamente reprochable
la anotación en las historias médicas de comentarios peyorativos y en ocasiones
de carácter ofensivo - bien para el enfermo o relativos a las opiniones o
recomendaciones hechas por otros colegas que también intervienen en el manejo
de los problemas del paciente - justificándose la aplicación a sus autores, de
sanciones proporcionales al grado de la falta cometida.
Es
también condenable la inclusión de datos falsos, enmendaduras o sustracción de
hojas de la historia por no estar de acuerdo con lo allí descrito, o para
ocultar errores cometidos.
Parágrafo Único:
La violación de las disposiciones de este Artículo darán lugar a que las
autoridades de la Institución y el Comité de historias médicas, abran la
averiguación necesaria a fin de aplicar las sanciones correspondientes.
Artículo
174 .- El médico que desea hacer un trabajo de
investigación comunicación o cualquier tipo de publicación relativo a
pacientes, procedimientos o regímenes médicos o administrativos en una
dependencia universitaria, sanitaria o asistencial, deberá presentar su plan de
trabajo al jefe médico responsable de aquella dependencia y solicitar su
autorización. Es deber del jefe médico otorgar esta autorización, siempre que
considere que el propósito no perjudica física o espiritualmente a los
pacientes o alterará la disciplina o el régimen.
Artículo
175.- El médico que ejerce en un centro asistencial puede
utilizar el Archivo de Historias Clínicas de la institución con fines de
estudio o de investigación. En el informe, presentación o publicación de su
trabajo debe mencionar el servicio a que corresponde y el nombre del
médico-jefe responsable.
Cuando
la documentación pertenece a otro centro asistencial debe solicitar previamente
la autorización escrita de la Dirección y del jefe del Departamento o Servicio
a quienes pertenece la propiedad intelectual.
Capítulo
Tercero
De
las Publicaciones Científicas
Artículo
181.- Todo médico está en la obligación de comunicar y
discutir sus experiencias, el producto de su investigación y en general su
producción científica, dentro del ambiente de las instituciones médicas que
corresponden a su campo de acción y de solicitar la publicación de sus trabajos
en los órganos informativos de carácter médico. Toda discrepancia debe ser
discutida en estos ambientes, evitando que su difusión al público pueda
provocar errores de interpretación, confusión de ideas, desconfianza sobre
determinados regímenes o alarma no justificada sobre difusión de enfermedades o
empleo de nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos.
Capítulo
Cuarto
De
la Investigación en los Seres Humanos
Artículo
191.- La investigación clínica debe inspirarse en los más
elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está
precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en
animales de experimentación.
La
investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por
personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la
importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea
expuesta la persona.
Artículo
192.- El médico responsable de la investigación clínica
debe tomar precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda
alterarse por el empleo de drogas o por cualquier otro factor implícito en la
experimentación.
Artículo
194.- El sujeto debe hallarse bien informado de la
finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En
caso de incapacidad legal o física el consentimiento debe obtenerse por escrito
del representante ilegal del paciente y a falta de éste, de su familiar más
cercano y responsable.
Artículo
195.- Sólo cuando involucra valor terapéutico para el
paciente es válida la utilización del método que, simultáneamente, implique
investigación clínica y procedimiento terapéutico con la finalidad de adquirir
nuevos conocimientos.
Capítulo
Quinto: Del Transplante de Órganos
Artículo
211.- Es imprescindible discutir todos los pormenores
envueltos con el donante, el receptor y los familiares responsables. El médico
debe ser eminentemente objetivo en esta discusión, revelando claramente los
beneficios y los riesgos implicados.
TITULO
VI: Capítulo Primero: De las Normas Disciplinarias
Art.
217.- Constituye infracción del Código de Ética y será
sancionado conforme a las normas disciplinarias del mismo, sin perjuicio de las
sanciones señaladas en la Ley de Ejercicio de la Medicina.
La persona que ostenta un título de
médico expedido por una Universidad extranjera, no revalidado en Venezuela o no
registrado en la forma establecida para los títulos provenientes de países con
los cuales existen tratados específicos de intercambio profesional.
Todo médico con título legal pero no
matriculado en el Colegio de Médicos de la jurisdicción donde ejerce.
Toda persona sin tener título que lo
acredite, ejerce funciones o actividades de médico, sea en el trato directo con
pacientes o en calidad de funcionario.
LEY
DE TRANSFUSION Y BANCOS DE SANGRE (74)
CAPITULO
VI
De
la Transfusión
Artículo
19.- La transfusión de sangre humana y de sus componentes
o derivados, con fines terapéuticos, constituye un acto de ejercicio de la
medicina.
Artículo
20.- La transfusión se aplicará bajo la responsabilidad
del medico quien deberá vigilar al paciente el tiempo necesario y suficiente
para prestar su oportuna asistencia en caso de que se produzcan reacciones que
así lo requieran, y será responsable por las consecuencias patológicas que
puedan desarrollarse posteriormente en el paciente, derivados de la transfusión
y que sean causadas por su omisión, impericia o negligencia.
SANCIONES
MÉDICAS EN EL NO CUMPLIMIENTO DEL DEBER
Los deberes y obligaciones del médico
están claramente especificados en las leyes que rigen el Ejercicio de la
Medicina (86) y el Código de Deontología Médica. En los casos en que
se sospeche o haya indicios de que hubo o pudo haber una mala conducta podrá el
paciente, sus familiares, la institución o bien el Estado venezolano a través
del Ministerio Público (de oficio), iniciar contra el profesional médico las
acciones legales pertinentes o juicio de responsabilidad.
Desde el punto de vista jurídico se
define la responsabilidad como: La «obligación» que tiene toda persona que
ejerce el arte de curar, de responder ante la Justicia por los daños que
causare en el ejercicio de su profesión. Para dar respuesta podrá ser requerido
desde el punto de:
1.
Civil: La instancia es privada y se persigue la reparación del daño. Implica un
resarcimiento de tipo económico. Afecta a personas e Instituciones. Se debe
probar el daño y la relación de causalidad entre la conducta médica y la
producción del mismo.
2.
Penal: La instancia es pública y se persigue la sanción social con reclusión,
prisión o inhabilitación para que no constituya un peligro o amenaza. Afecta
únicamente a personas, se debe probar si el profesional infringió lo dispuesto
en el Código Penal. En otras palabras si cometió: Impericia, Imprudencia o
Negligencia.
3.
Administrativo: Persigue la sanción del profesional de acuerdo a una normativa
o reglamento interno. La pena puede ser amonestación, la inhabilitación o el
despido.
La responsabilidad tanto de índole
Civil como Penal para los profesionales de la salud requiere de un acto o
comportamiento antijurídico, que vulnere o quebrante obligaciones o deberes. La
imputabilidad del hecho debe considerar la capacidad de discernimiento del
médico y la previsibilidad del acto (61).
En la justa valoración de la «culpa
médica» debe examinarse con extremo cuidado el ejercicio de tal actividad con
la falta de prudencia, atención, diligencia, minuciosidad necesaria y no desde
el punto de vista del conocimiento o habilidad que el profesional de la
medicina pueda tener.
Aun cuando la legislación vigente no
regula taxativamente los aspectos que deben seguirse en caso de traslado
interhospitalarios de pacientes, los principio básicos que rigen la conducta
del médico si están establecidas. Del análisis de los resultados del trabajo se
desprende que hay fallas en el suministro de la información necesaria para que
otro médico continúe la asistencia, contraviniendo lo estipulado en la Ley del
Ejercicio de la Medicina en el Artículo 27. Esta omisión fue independiente del
lugar de referencia ya fuese hospital tipo IV, docente, privado o ambulatorio (61).
Con respecto al diagnostico y tratamiento
que motivó el traslado del paciente, denota en muchos casos impericia y
negligencia en el acto, con lo cuál estaría el médico en riesgo de serle
imputado un juicio, pues los casos Toxicológicos son generalmente
médico-legales.
De los elementos expuestos
anteriormente el error puede ser excusable y no genera culpa, esta
excusabilidad se valora de acuerdo con la previsión que se tomo durante el acto
médico, sin embargo el ocultamiento de la identificación de quien elabora la
referencia introduce el elemento jurídico del dolo o intencionalidad, que
pudiese acarrear sanciones penales (61).
|
8.-
PERSPECTIVA POLÍTICA
POLÍTICAS DE SALUD EN LA
VENEZUELA ACTUAL
Las políticas de salud constituyen un
tópico de creciente preocupación e importancia, especialmente en el contexto de
los países en vías de desarrollo. Las nuevas exigencias relacionadas con la
garantía de servicios de cobertura y calidad y con los principios bioéticos de
justicia distributiva se han sumado a los profundos cambios epidemiológicos,
demográficos y tecnológicos. Esto es especialmente crítico en países como
Venezuela que carecen de reformas
sustantivas del financiamiento, organización y prestación de servicios sociales
de salud.
La
medicina social: Del medio rural venezolano a los sistemas de salud
En octubre de 1940 se publicó por
primera vez, en la Revista de Sanidad y Asistencia Social, un trabajo que se ha
convertido en un clásico de las políticas de salud, tanto en Venezuela como en
el contexto internacional. El trabajo fue intitulado "Medicina Social en
el medio rural venezolano". Su autor, José María Bengoa, presentó en esta
publicación una síntesis de su experiencia como médico rural en Sanare, en la
Venezuela que recién se abría a la modernización política e institucional (62).
El trabajo combinó adecuadamente la
valoración personal y vivencial de las circunstancias del ejercicio de la
medicina en el medio rural de la época, con una reflexión profunda sobre la
epistemología de la salud pública.
Bengoa quiso ver más allá de la propia
experiencia. Quiso vincular su praxis con las implicaciones para la salud
pública, y especialmente para la administración sanitaria, y de manera
visionaria, para los que décadas más tarde se conocerá como políticas de salud.
Quiso evitar toda impresión transitoria. Reto difícil, afortunadamente logrado.
Más de cincuenta años más tarde, en
1992, Bengoa reflexiona, en el prólogo de la tercera edición de "Medicina Social
en el medio rural venezolano", sobre las razones que le impulsaron a
plantearse esta publicación. Dice Bengoa que esta publicación responde a la
necesidad de aclararse a si mismo sobre "lo que acontecía a su
alrededor".
Ese "alrededor" no podía ser
interpretado a través de las tres corrientes de pensamiento que, según Bengoa,
eran predominantes en la ciencia médica.
La primera de estas corrientes
correspondía a la escuela de Laenec, también denominada anatomo-clínica. Según
esta corriente la explicación de la enfermedad estaba en la lesión de los
órganos. La segunda corriente, derivada de Claude Bernard, enfatizaba la
fisiología y la patología funcional: la medicina de las funciones. La última corriente era la proveniente
del aporte de Pasteur: la que se concentraba en la causa.
Bengoa percibió con claridad que
ninguna de las corrientes anteriores bastaba para interpretar aquel escenario
tan complejo del medio rural venezolano. Intuyó que era fundamental asumir la
multicausalidad de las enfermedades (62).
La Medicina Social, entonces, es una
forma inicial de aproximarse a la multidimensionalidad de la salud. Si
contemplamos lo reciente e incompleto de la aplicación de la visión multicausal
en las esferas de la salud pública, apreciaremos con más nitidez el
extraordinario aporte de Bengoa (62).
El desarrollo de los sistemas de salud
de la segunda mitad del siglo XX es un avance permanente en la búsqueda y
manejo de la complejidad. Es absolutamente llamativo que una de las
interpretaciones iniciales de esta complejidad se haya realizado en una
población rural de la Venezuela de los cuarenta. Por eso no dudamos en
catalogar esta publicación como una referencia internacional de primera línea
en la aproximación al estudio de las políticas de salud en condiciones de
múltiples determinantes.
Esos factores que Bengoa incluyó en la
primera parte de su trabajo los hemos denominado "sistemas de
políticas" (63),
justamente para señalar que en esos espacios de la vida social se define,
implementan y evalúan políticas públicas. Cada uno de estos sistemas de
políticas afecta las condiciones de salud, que es otra manera de indicar las
variables dependientes en políticas de salud. Las intervenciones que realizamos,
sea en forma de programas específicos, políticas, deben ir dirigidas a mejorar
las condiciones de salud, expresadas, obviamente, en contextos que son
multi-sistémicos.
El desarrollo de los sistemas de salud
de la segunda mitad del siglo XX es un avance permanente en la búsqueda y
manejo de la complejidad. Es absolutamente llamativo que una de las
interpretaciones iniciales de esta complejidad se haya realizado en una
población rural de la Venezuela de los cuarenta (63).
Esos factores que Bengoa incluyó en la
primera parte de su trabajo los hemos denominado "sistemas de
políticas" (63),
justamente para señalar que en esos espacios de la vida social se define,
implementan y evalúan políticas públicas.
Cada uno de estos sistemas de
políticas afecta las condiciones de salud, que es otra manera de indicar las
variables dependientes en políticas de salud. Las intervenciones que
realizamos, sea en forma de programas específicos, políticas, deben ir
dirigidas a mejorar las condiciones de salud, expresadas, obviamente, en
contextos que son multi-sistémicos.
Estos sistemas de políticas se pueden
dividir en dos tipos: generales y específicos. Los sistemas de políticas
generales están vinculados con los fundamentos constitucionales y electorales,
del sistema político y de los aspectos institucionales. Los sistemas
específicos están asociados con las áreas particulares en las cuales se deben
realizar políticas para mejorar problemas públicos. Estas áreas abarcan los
aspectos económicos, educativos, demográficos, ambientales, entre otras (63).
Figura
Nº 5 : Sistema de Políticas Venezolano (63)
Situación actual de los sistemas de política que
afectan la salud en Venezuela
Es poco probable que las condiciones
de salud puedan mejorar en un país si los factores que la afectan (muchos de
ellos fuera del sistema de salud), no están ejerciendo su rol sinérgico.
En la Venezuela de la actualidad los
sistemas de política denominados generales presentan limitaciones
significativas. En el caso del marco constitucional, si bien es cierto que la
Constitución de 1999 (60)
ofrece nuevas pautas para la definición de políticas públicas, no es menos
cierto que muchas de sus disposiciones tienen una baja viabilidad política y
financiera. Por otra parte, la puesta al día de la legislación de acuerdo con
la Constitución de 1999 tiene atrasos significativos. Por ejemplo, la Ley de
Salud y del Sistema Público de Salud no ha sido aprobada luego de casi seis
años de la aprobación del texto constitucional.
En lo relacionado con el sistema
político existen signos evidentes de deterioro de la capacidad de articulación
de consensos entre los actores, así como signos preocupantes de reaparición de
tendencias autoritarias y centralizadoras. El sistema electoral, por su parte,
no es aceptado por muchos de los participantes como un árbitro legítimo,
transparente e imparcial. En tales circunstancias es difícil garantizar
condiciones mínimas para la institucionalidad, sea ésta política o
administrativa. En líneas generales, existe una disminución significativa de la
gobernabilidad.
La evolución de la pobreza total en
Venezuela ha marchado prácticamente en paralelo con la disminución, en términos
proporcionales, de los empleos productivos. En efecto, de acuerdo con cifras de
la CEPAL, Venezuela ha experimentado un aumento de casi veinte puntos en el
porcentaje de la población económicamente activa que se desempeña en empleos de
baja productividad.
Las condiciones de pobreza y el
deterioro de la calidad del empleo están también relacionadas con el bajo
desempeño del sistema educativo: de cada 100 niños que entraron al primer grado
de educación básica (en el año escolar 1991-1992), solamente 16,8 lograron
alcanzar el quinto año de bachillerato en el año lectivo 2001-2002 (64).
A las limitaciones anteriores, se suma
la cobertura incompleta de servicios básicos. Un ejemplo de ello es lo
siguiente: menos de tres cuartas parte de la población es la que tiene acceso a
servicios de cloacas. Esta cifra es indicativa de los efectos de la
desinversión pública que ha caracterizado las dos últimas décadas en el país.
Por todo lo anterior, es claro que no
existen las condiciones óptimas en las cuales la salud de los venezolanos esté
beneficiada por los avances en las áreas institucionales, económicas,
políticas, y sociales. No es de extrañar entonces, tal como lo analizaremos en
la próxima sección, que las condiciones de salud no sean las más adecuadas para
las posibilidades del país.
No hay nada más urgente en la atención
que debe prestar un sistema de salud, que garantizar la cobertura y calidad de
los servicios a las personas por aquellas causas de enfermedad o mortalidad.
Esto es especialmente crítico cuando las personas enfermas son pobres o están
desprovistas de los más elementales medios para la subsistencia. En esas
condiciones la enfermedad siempre será más urgente (64).
Para analizar la atención a lo urgente
podemos diferenciar tres tipos de problemas de salud: 1.- enfermedades y muertes
asociadas con la pobreza; 2.- las enfermedades endémicas y 3.- las enfermedades
crónicas. A continuación señalaremos algunas características de la situación
actual en cada uno de estos tipos de problemas de salud.
Enfermedades y muertes asociadas con
la pobreza: En este grupo se encuentra el conjunto de causas de enfermedad y
muerte en las cuales la pobreza es un factor condicionante y muchas veces
desencadenante. En este particular la actuación del sistema de salud de
Venezuela es deficiente especialmente si se compara con el resto de los países
de América Latina y el Caribe.
En el caso de la tasa de mortalidad
infantil se ha experimentado un aumento de 5% entre los años 2001 y 2003,
colocándose en 18,49 muertes infantiles por cada 1000 nacidos vivos registrados
(nvr). Esta última cifra es la más alta desde 1999. En números absolutos en el
año 2003 ocurrieron 1.327 muertes infantiles más que en el año precedente. En
el caso de la tasa de mortalidad postneonatal el aumento entre 2001 y 2003
alcanzó un 16% (de 6,25 muertes por 1000 nacidos vivos registrados a 7,26) (64).
Las condiciones de pobreza y el
deterioro de la calidad del empleo están también relacionadas con el bajo
desempeño del sistema educativo: de cada 100 niños que entraron al primer grado
de educación básica (en el año escolar 1991-1992), solamente 16,8 lograron
alcanzar el quinto año de bachillerato en el año lectivo 2001-2002 (64).
A las limitaciones anteriores, se suma
la cobertura incompleta de servicios básicos. Un ejemplo de ello es lo
siguiente: menos de tres cuartas parte de la población es la que tiene acceso a
servicios de cloacas. Esta cifra es indicativa de los efectos de la
desinversión pública que ha caracterizado las dos últimas décadas en el país.
Por todo lo anterior, es claro que no
existen las condiciones óptimas en las cuales la salud de los venezolanos esté
beneficiada por los avances en las áreas institucionales, económicas,
políticas, y sociales. No es de extrañar entonces, tal como lo analizaremos en
la próxima sección, que las condiciones de salud no sean las más adecuadas para
las posibilidades del país.
Otro indicador especialmente relevante
para analizar las condiciones de salud es la razón de mortalidad materna
(muertes maternas por 100.000 nvr). En Venezuela este indicador se ha mantenido
prácticamente sin variaciones entre 1982 y 2003 (64).
Enfermedades
endémicas: Incluye el grupo de enfermedades vinculadas con la presencia de
vectores específicos (tal es el caso de la malaria o el dengue) o factores
climáticos (parasitosis intestinales, por ejemplo). Algunas de estas enfermedades
se encuentran en fase epidémica, como es el caso de la malaria con 20.003 casos
hasta la semana 17 del año 2005 (65),
lo cual significa un aumento de 41% con respecto al período equivalente del año
2004. Persiste la importancia como problema de salud pública del dengue, al
igual que la leishmaniasis (tegumentaria y visceral) y la oncocercosis. Tampoco
se ha podido erradicar algunas de estas enfermedades como es el caso de la
esquistosomiasis o la lepra.
Enfermedades crónicas: Este grupo representa
más del 80% de las causas de mortalidad del país. Estas enfermedades requerirán
cuidados por largos períodos de tiempo. En 2003 las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer representaron respectivamente el 21,3% y 15% de
las causas de mortalidad reportada (66).
En términos comparados, la tasa de mortalidad específica por enfermedades
cardiovasculares (en personas entre 45-64 años) en Venezuela es 70% superior a
la que se presenta en el mismo grupo en Chile. La diabetes representó para ese
mismo año la sexta causa de mortalidad. Existen evidencias diversas sobre el
aumento de la prevalencia de VIH-SIDA, enfermedades mentales y adicciones.
Las reformas claves del sistema de
salud tampoco se han concretado. La retardada modificación del marco legal ha
sido una característica del último lustro. Las reformas necesarias han sido señaladas
previamente descritas (67).
Es conveniente reafirmar que dichos cambios deben realizarse en tres áreas
fundamentales: financiamiento, organización, y prestación de servicios.
En la primera área se debe impulsar un
sistema financiado mayoritariamente por recursos públicos, tal como está
señalado en la Constitución de 1999 (60).
Los recursos públicos deberán provenir mayoritariamente de impuestos generales,
aunque se debe mantener el componente contributivo. La reforma debe consolidar
un sistema intergubernamental de salud basado en la corresponsabilidad y
coordinación de los niveles involucrados (nacional, estadal y municipal). La
prestación de servicios debe estimular la combinación de proveedores públicos y
privados según las particularidades geográficas e institucionales y enfatizar
la participación de instituciones educativas, laborales, y medios de
comunicación, con el objeto de favorecer la prevención y diagnóstico precoz de
los problemas de salud.
Mejorar las políticas de salud, para
que atiendan lo urgente y también lo importante, requiere colocar en el centro
de las preocupaciones la salud de los ciudadanos. Solamente así será posible
superar, de manera sostenible, los bajos niveles de desempeño que hoy presenta
el sistema de salud. Queda también de parte de las múltiples instancias de las
sociedad (organizaciones sociales, universidades, centros académicos, gobiernos
subnacionales y municipales, asociaciones privadas, entre otras), participar
activamente en la búsqueda de soluciones y nuevos caminos. El sistema de salud
lo demanda con urgencia e importancia (68).
PERSPECTIVA ACTUAL
En los últimos años ha surgido otra
fracción de la cirugía nacida de un procedimiento técnico: la cirugía
laparoscópica. No me explico, ni jamás me explicaré, cómo un cirujano se dice
laparoscopista y no práctica la cirugía general, simplemente por no poseer
suficiente preparación en la misma. Este es un fenómeno que comienza apenas a
nacer en este momento, pero que crecerá el día de mañana y que si no se le pone
remedio se va a convertir en un grave problema. La cirugía laparoscópica
constituye, que ni duda cabe, una gran aportación de la cirugía de fines de
nuestro siglo, gracias a ella cortamos y unimos estructuras sin tocarlas.
Por más que ello está en sus
comienzos, no vamos a tardar en ver al cirujano como un experto en computación,
sentado confortablemente ante instrumentos multifuncionales colocados
previamente en el cuerpo del paciente, manipulados a distancia y ni siquiera
por él, sino por una computadora que a su vez guíe un robot y ambos realicen la
operación del enfermo. Yo como los cirujanos de mi tiempo, disfruto operar y
esta cirugía que ha perdido la sensualidad que despertó mi vocación, no es para
mi persona, ni tampoco me gustaría enseñársela a otros. Siempre repito en el
quirófano el viejo dictum del gran cirujano alemán Kirschner: "No
olviden que es el cirujano y no la operación lo que va a salvar la vida al
paciente" (69)
PRÁCTICA DE LA CIRUGÍA: UNA
PARADOJA MORAL
REFLEXIONES PROPIAS SOBRE
EL EJERCICIO QUIRÚRGICO ACTUAL
Según Jonsen (15),
la práctica de la medicina moderna, crea una paradoja consistente, por una
parte en el interés propio del médico de mantener el monopolio del ejercicio
privado de su profesión con el cobro de honorarios como retribución material y,
por otra, en el compromiso social de altruismo, la obligación de ejercer para
beneficio del prójimo.
Con frecuencia se
produce conflicto, por ejemplo cuando el profesional se opone a los programas
de “socialización” de la medicina que gobernantes y legisladores tratan de
imponer para hacer más asequibles los servicios médicos, algo que tiene
evidentemente un propósito social pero que puede resultar opuesto al interés
propio del profesional. En tal contexto se ejerce la cirugía, campo en el cual
aparecen conflictos derivados de la obligación de sacrificio en pro del bien
comunitario.
Otro conflicto surge
del enfrentamiento que se presenta cuando el cirujano trata de cumplir el
imperativo hipocrático de hacer lo mejor por su paciente, frente al mandato
burocrático de la creciente institucionalización del ejercicio médico que se
caracteriza por un enfoque eminentemente económico (37).
Por ello la práctica
médica-y la práctica quirúrgica en particular- está involucrada en una
profunda, y realmente creciente, paradoja moral, una paradoja moral que no
tiene tanta significación ni magnitud en ninguna otra institución social (15).
Los cirujanos se
enfrentan a nuevos problemas éticos. Desarrollos tales como la ingeniería
genética, los soportes para la prolongación artificial de la vida, la
legalización del aborto, la investigación en sujetos humanos, la eutanasia, los
trasplantes de órganos y tejidos, la asociación profesional y la actividad
gremial, la contratación de servicios con innegable beneficio económico para
terceros, la definición de “turnos” de trabajo, son perspectivas noveles que
plantean una nueva ética (33).
Figura Nº 6
Nota: Tomado de Abascal F., 2008
Lo anterior significa
nuevas situaciones y escenarios, unos de orden puramente biológico/tecnológico,
otros de orden moral. Pero ahí no está el problema: el problema reside en un
subfondo más profundo, que no es otro que la comprensión y adaptación de los
principios éticos primarios, que son los que rigen en todo momento y en toda
condición el comportamiento del médico, a tales situaciones y escenarios.
Con el fin de rescatar
la Humanización de las Ciencias la Dra. Olivia M. Chávez Grimaldi en su obra
titulada “Hacia una Mayor Humanización de la Medicina” (16) plasmó los resultados de una investigación
dirigida a evaluar la actitud del médico que egresa de la Universidad de
Carabobo, acerca de los principios médicos dentro del ejercicio profesional.
Para ello se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y de campo, dirigida a
los estudiantes de Pre y Post Grado de Medicina.
La población estuvo
representada por los estudiantes de postgrado de las especialidades Medicina
Interna y Cirugía General dentro de la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera” de
Valencia, Estado Carabobo, y los alumnos del sexto año de la Esc. de Medicina
de la Universidad de Carabobo, correspondiente al período académico 1999-2000.La
población estuvo constituida por 240 estudiantes de pre y postgrado y la
muestra por 36 y 64 estudiantes de postgrado y pregrado respectivamente.
Se elaboraron 10 Items
para determinar la actitud del estudiante ante la Ética Médica, y 10 Items para
determinar su actitud ante los Principios Éticos. El instrumento fue sometido a
la consideración de expertos que demostraron a través de su análisis la validez
del mismo; la confiabilidad se determinó a partir del alfa de Croubach (16).
Las conclusiones del trabajo demostraron los aspectos siguientes:
1.- Los estudiantes de Post
Grado de Medicina Interna presentaron una mejor actitud ante la Ética Médica y
los principios éticos que los estudiantes de Post Grado de Cirugía General, lo
cual marcará una pauta diferente al momento de finalizar su postgrado e iniciar
su ejercicio profesional.
2.- El 50% de los estudiantes del Post Grado de Cirugía general
presentaron una actitud desfavorable ante la Ética Médica, siendo los únicos de
postgrado que no reciben enseñanza de Bioética.
3.- Ningún estudiante del Postgrado de Medicina Interna mostró una
actitud desfavorable ante la Ética Médica y los principios éticos.
4.- Un porcentaje importante de estudiantes de pre y postgrado de
Medicina mostraron poca motivación ante la Ética y los Principios Éticos (16).
Otro trabajo de
investigación de valor incalculable es el realizado por los Dres. Fernando
Guzmán Toro, especialista en Cirugía General y de Tórax, Adjunto del Hospital
Universitario de Maracaibo, Licenciado en Filosofía, Profesor de Ética Médica y
Miembro Activo de la Sociedad Venezolana de Cirugía y Yusbelis A. Guerrero H.
Médico Cirujano egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad del
Zulia.
La Responsabilidad Profesional en Cirugía y sus
Implicaciones Médico-Legales (70) es el título de la obra publicada el la
Revista Venezolana de Cirugía en Septiembre del año 2006, cuyos autores, los
Dres. Fernando Guzmán Toro y Yusbelis A. Guerrero Hernández plasmaron la
preocupación del aumento de las demandas a los cirujanos haciendo un recuento
de las posibles causas que promuevan este hecho.
Esas situaciones
conflictivas que pueden dar lugar a los errores en el ejercicio quirúrgico se
describen a continuación como fueron expuestos en su trabajo original:
1.- La apatía y la distracción
del equipo quirúrgico.
2.- Situaciones de estrés y problemas personales.
3.- Uso de celulares en quirófano.
4.- Utilización de prendas en quirófano.
5.- Guardias de disponibilidad.
De los excesos estudiados en el ambiente quirúrgico se derivaron
varias premisas:
Primera Premisa: “El
cirujano debe prestar atención alas quejas del paciente”.
Segunda Premisa: “El
cirujano no debe minimizar la cirugía a realizar, suministrando una adecuada
información acerca de los riesgos al paciente y sus familiares”
Tercera Premisa: “El
cirujano debe estar en las condiciones psicológicas y físicas idóneas para
realizar cualquier procedimiento quirúrgico”.
Cuarta Premisa: “Es
importante que cirujano y ayudantes revisen la cavidad abdominal antes de
cerrar, independientemente que la enfermera instrumentista informe que la
cuente está completa, procediéndose a realizar la nota correspondiente en la
historia.
Quinta Premisa: “El
residente debe evitar realizar intervenciones quirúrgicas en ausencia del
especialista responsable” (70).
El espacio físico
hospitalario del sector público suele ser pequeño en relación a la población
que atiende lo cual reduce la posibilidad de brindarle al paciente un área de
óptima atención, sin mencionar que es casi violable el secreto médico desde el
mismo momento que se quebranta la privacidad por las condiciones de
hacinamiento (70).
Cabe la reflexión
filosófica de cuanto bien hacemos, y cuanto bien pudiésemos hacer en las
condiciones óptimas establecidas y si el cirujano viola los derechos básicos y
principios éticos al prestar servicios en el contexto de un ambiente que semeja
al caos.
El Dr. Cardenal, de Barcelona, se
expresa así, en el prólogo á la técnica de Kocher; "Ese es el modelo del
cirujano cuyo verdadero tipo personifica el Dr. Kocher: frío, tranquilo,
imperturbable é impasible en todo lo que se refiere á su propia personalidad;
caliente (si se me permite la expresión), solicito, siempre alerta en todo
cuanto se refiere al fin próximo y futuro de la operación y del paciente" (42).
Todos los que han presenciado
operaciones en Europa, han tenido ocasión de ver la calma majestuosa de los
grandes cirujanos: como Doyen, Legreu, Treves, etc., cuando operan con
ayudantes ya habituados á sus operaciones y muy competentes; á la vivacidad de
los mismos cirujanos y el tono breve y conciso (napoleónico) como hacen
ejecutar sus órdenes, cuando operan de urgencia con ayudantes ignorantes de los
hábitos quirúrgicos, que después de purificados tocan objetos infectados y
cometen mil disparates que comprometen la vida del paciente. Estas personas son
irresponsables, porque no saben lo que hacen, pero el cirujano que lo ve y no
lo reprocha y remedia, es CRIMINAL (42).
Para terminar, observaré que la
animadversión y miedo aterrador que las gentes la tienen á la Cirugía, es
debido á que muchos médicos desprovistos de los conocimientos y cualidades
requeridos para ser buen cirujano, por un sentimiento de amor propio mal
entendido y de censurable vanidad, quieren ejecutar ellos también una operación
ruidosa, de las que están al orden del día; y el desgraciado paciente, que en
manos de un cirujano hábil se hubiera salvado, muere de una infección terrible,
cuando no de hemorragia en la misma operación (42)
Lo mejor y más humano es, que cada
cual siga sus inclinaciones; y el que no nació para cirujano, conténtese con
ser un médico eminente y clínico profundo; a lo Charcot, a lo Potain, ó a lo
Dieulafoy; que tanta gloria y más dinero gana con la especialidad de Clínica
Médica (y sin sustos), que metido á cirujano ramplón y convirtiendo
voluntariamente su carrera en tétrico via-crucis.
Como toda afección médica puede en una
de sus fases, necesitar el auxilio de la Cirugía, el médico honrado y sabio
debe llamar inmediatamente un cirujano idóneo, é ilustrado sobre las primeras
fases de la enfermedad.
Al cirujano toca decidir de la
oportunidad de la intervención. La reunión del médico y del cirujano es tanto
más favorable al enfermo, cuanto que cada uno se contenta con desempeñar su
misión sin extralimitarse en lo que no entiende y esto sin que aún, el más
ilustrado y sabio tenga que ruborizarse (42).
El dilema plantea que a
pesar de los valores éticos que tiene el médico inmerso desde su formación
personal y profesional pareciera que las condiciones del sistema de salud te
obligan a quebrantar esos principios. Cabe la pregunta: ¿Qué tan poco ético se suele ser cuando se conoce que no se dan
las condiciones apropiadas para la buena relación médico-paciente y atención
hospitalaria y aún así aceptamos como cirujanos sumergirnos en el caos? No hay
opción, el principio de salvar vidas se superpone a la precariedad a la que nos
sometemos y sometemos a nuestros pacientes quirúrgicos.
Por otra parte, se
conoce que el ambiente quirúrgico debe contar con una temperatura de 17ºC para
disminuir el riesgo de adquirir infecciones en el postoperatorio y en muchas
circunstancias se labora con temperaturas mayores por desperfecto de los aires
del ambiente quirúrgico lo que conlleva a infecciones postoperatorias. Surge la
inquietud de preguntar si el
conocimiento de causa hace a los
cirujanos responsables de todos esos pacientes infectados, y la respuesta moral
dicta que lo que se hace responde al juramento de salvaguardar la existencia humana.
En muchos momentos el
dilema apunta cuestionar la bondad de nuestro acto quirúrgico en un paciente
que ha matado a seres humanos y que sabemos seguirán matando seres humanos una
vez que se recuperen del acto quirúrgico.
Si se evoca el
principio Primun Non Nocere (del latín primero no hacer daño en el
ejercicio médico), estamos apegados a el al salvarle la vida al paciente mas
nos convertimos en homicidas pasivos en reconocimiento de que potencialmente
esta experiencia no produzca en ese paciente un cambio de actitud ante la vida,
sino el encuentro con rencores y complejos más nocivos para el bienestar de
quienes le rodean.
Sensaciones profundas
produce la mirada conmovedora de un anciano con cáncer terminal, un trabajador
obrero amputado de ambas piernas en un
accidente de tránsito mientras hacía el desempeño laboral o un adolescente de
trece años a quien se le debe informar que su padre ha muerto en manos del
hampa. La confusión se apodera del cirujano y comienza un torbellino de
pensamientos sobre el privilegio de la vida y porque corresponde a muchos que
obran mal dicho privilegio y porque no a los que el bien imparten. La respuesta
es que no estamos para juzgar a pesar de que esa tormenta nos invada día a día
en esa lucha de definir el bien y el mal.
Desde la “Teoría de la
Evolución” de Charles Darwin y aún mucho más temprano el ser humano ha
intentado explicar el sentido de la existencia del hombre en la tierra y el
médico a hacer que esa existencia prevalezca. Es por ello, que representa un
reto el hecho de operar un paciente testigo de Jehová, si nos ubicamos en el
contexto de que estos pacientes no aceptan transfusiones sanguíneas. Sin
embargo, en los casos graves se transfunden hemoderivados a los pacientes en
mesa operatoria, a pesar de haberse manifestado un “convenio hablado”
médico-paciente que quedó implícito al momento del ingreso hospitalario de “No”
transfundir.
“Cuando la enfermedad ataca, la prioridad es clara”, requiriendo el
paciente ayuda de la persona que puede
determinar y culminar el manejo óptimo de la enfermedad. El grado hasta el cual
se logra este objetivo constituye el fundamento de los programas de
aseguramiento y garantía de calidad de un servicio quirúrgico.
El juramento
hipocrático ya tiene incorporado un elemento de calidad, el cual marca el
imperativo ético que gobierna el ejercicio de la profesión, hoy sujeto a
influencias socioeconómicas que crean nuevos dilemas y conflictos que no había
enfrentado en el pasado. Por ello todo profesional idóneo se esfuerza por
mantener óptimos estándares de calidad en su práctica profesional.
La cirugía, la más
rígida de las disciplinas médicas, en palabras de Alexander J. Walt “es una
actividad intensamente moral”. Por su carácter eminentemente intervencionista,
la cirugía exige incorporar elementos de control que van más allá de la
disciplina y la idoneidad personales, a fin de garantizar el debido óptimo
funcionamiento de los servicios y la seguridad del paciente.
DILEMAS BIOÉTICOS-QUIRÚRGICOS
Las
controversias en cirugía del ámbito eticista más frecuentes son las siguientes:
1.-
Consideraciones en la transfusión a Testigos de Jehová
2.-
Indicación quirúrgica inexistente
3.-
Indicación quirúrgica urgente cuando no existe tal urgencia
4.-
Cirugía, no cirujanos, cirujanos generales y cirujanos subespecialistas
5.- La
dicotomía: el paciente como botín económico
6.- El
aborto clandestino como acto quirúrgico
7.- La
indicación de RCP III o DNR (no RCP)
8.- La
investigación en pacientes quirúrgicos:
declaración de Helsinky
9.- El
implante de interfases cibernético-cerebrales (34).
La cirugía es una
actividad intervencionista basada en conocimiento, gobernada por el
razonamiento y ejecutada con compasión, pasión, perfeccionismo y bioética. De
su práctica, con tales características, deriva el cirujano satisfacción y
felicidad, concebidas éstas como una condición anímica consonante con el
ejercicio de la virtud humana, y ésta, según el precepto aristotélico, como la
excelencia del alma. Los dilemas Bioéticos actuales han derivado en un
ejercicio quirúrgico inadecuado, donde principios como la justicia distributiva
de recursos, autonomía del paciente quirúrgico y la Beneficencia de la cirugía
sobre la No Maleficencia deben rescatarse en aras de integrar el perfil del
cirujano virtuoso que demandan nuestros
días.
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Autores:
Dra. Carmen Cecilia Malpica
Dr. Jesús Leal Gutierrez
Dra. Nayeska Marion Torres Castro
Valencia,
27 de Febrero de 2009
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