LECTURA 10
La dimensión deontológica de la relación médico-paciente
y los comités de ética asistencial
Germán Méndez
Sardina gmendez.bioderechocanarias@gmail.com
RESUMEN
La crisis del paternalismo médico y su
inacabada transición a la autonomía del paciente supuso la brusca ruptura de la
autoridad moral del médico sobre el paciente, no sólo obligada por la igualdad
jurídicamente impuesta, sino también por la abdicación de la clase médica. En
este entorno de desorientación en que se encuentran inmersos, los Comités de
ética asistencial (CEA) pueden venir en ayuda de los mismos dotándoles de las
herramientas necesarias para asumir la nueva cultura en la relación
médico-paciente que deviene imparable. Los CEA deben liderar la política
hospitalaria de respeto de los derechos humanos y marcar el sendero de las
pautas de comportamiento que impliquen al médico en la defensa de esos valores.
PALABRAS CLAVE:
Comités de ética asistencial, relación médico-paciente, ética clínica,
paternalismo médico.
DESARROLLO
La relación médico
paciente (RMP) ha sido considerada el acto central de la actividad clínica y el
escenario principal de la medicina, y que va más allá de los conocimientos
científicos y desarrollos tecnológicos, básicos para la práctica médica e
imprescindibles en la formación del médico y demás profesionales de la salud.
El avance científico y tecnológico ha exigido al médico un alto grado de
especialización que le ha permitido afrontar patologías hasta ahora
inabordables pero que, como contrapartida, ha modificado sustancialmente la
tradicional forma de entender la profesión médica y ha deteriorado la relación
médico paciente.
Algunos autores
consideran, incluso, que la medicina moderna
ha introducido un distanciamiento entre el enfermo y su propia vivencia
de la enfermedad, ya que se le hace sentir que su cuerpo habla en un lenguaje
que él no puede comprender, que se expresa en un idioma al cual sólo tienen
acceso aquéllos que conocen los códigos de la medicina.[1]
Efectivamente el
enorme avance de las ciencias, sus sofisticadas aplicaciones médicas e,
incluso, sus evidentes éxitos están trayendo, en paradójico contrasentido, el
mayor alejamiento médico paciente nunca vivido en la historia de la medicina.
Como dice BROGGI “es ya de una evidencia inquietante el que la mirada del
profesional está excesivamente focalizada en el conocimiento de los hechos
biológicos de la enfermedad para su buen tratamiento, y que, en cambio, sufre
de presbicia cuando trata con el enfermo”[2]. Consecuencia de ello es
la búsqueda por la sociedad de alternativas, y en consecuencia el creciente
alza de la demanda de medicinas no convencionales en un “romántico retorno al
pasado”.[3]
La relación médico-paciente está
modulada, por tanto, por factores sociales y culturales. Esta relación se
desarrolla en un plano intelectual y teórico, pero también afectivo y ético[4]
en lo que puede definirse como acto médico. Ciertamente, en mi opinión, el
médico se encuentra desconcertado y desorientado ante el cambio de escenario
que le ha obligado a bajarse de su pedestal. La transición – evidentemente
inacabada – del paternalismo médico a la autonomía del paciente ha supuesto la pérdida
de la “autoridad moral” con que se encontraba investido, y no siempre por una
igualdad irreal jurídicamente impuesta, sino también en gran parte por
responsabilidad de un estamento médico que ha olvidado su “sacerdocio”, para
convertirse en un mero técnico de la sociedad industrial, abdicando de su
propia supremacía. Consecuencia de ello, irremediablemente, es que como técnico
de esa sociedad industrial sea tratado como tal.
Es precisamente en este momento cuando
los comités de ética asistencial pueden venir en ayuda de los mismos,
encauzándoles por la nueva cultura que deviene imparable, y que deben asumir y
asimilar.
No podemos entender la razón de ser de
los comités de bioética sin transitar brevemente por la relación
médico-paciente a través del tiempo. Recordemos que la nota general que marcó
la práctica médica en las primeras etapas del desarrollo de la humanidad fue el
sustento mágico y la superstición. La atención de los pacientes no requería
propiamente de un planteamiento ético, dado que la acción curativa era delegada
a las fuerzas externas. Dioses y demonios, eran responsables de la salud,
curación, enfermedad y muerte, el curandero, sacerdote o chamán quedaba exento
de responsabilidad, pues sólo era una pieza más en el juego de las fuerzas sobrenaturales[5].
La filosofía presocrática, marca una
nueva etapa al reconocer la libertad de pensamiento y despojar la práctica médica de la mitología, la religión
y la superstición. El médico pasa a ser un agente activo en el desarrollo o
curación de la enfermedad y su actuación puede ser cuestionada. Es precisamente
un médico, Hipócrates, quien señaló las bases de una práctica basada en
principios científicos y éticos. Tradicionalmente el médico empleaba todos sus
conocimientos en beneficio del paciente, ya fuera para mitigar su dolor, curar
su enfermedad o salvarle la vida. El paciente en cambio, desempeñaba un
comportamiento pasivo, limitado a cumplir las órdenes del médico sin
cuestionamiento alguno. Tal actitud respondía a la convicción de que el médico
sólo buscaba el beneficio del paciente, ambas partes de la relación tenían
enemigos comunes contra quien luchar, la enfermedad, el dolor y la muerte.
Finalmente, la antigua confianza que
distinguía la relación, ha sido sustituida por el temor y la falta de
credibilidad. La práctica médica en grandes hospitales y la alta tecnología han
deshumanizado la interacción, y no son pocos los casos en que el anterior
binomio se ha transformado en una lucha frontal. No obstante este deterioro, es
de reconocerse la clara y constante preocupación que existe, por que la
práctica médica, además de ser una actividad científica, se sostenga en valores
éticos y morales.
Tenemos frente a nosotros una nueva práctica médica que debe dejar
atrás la tradicional interrelación paternalista radical y vertical, para
sustituirse por una nueva visión mas plural y deliberativa, que permita
afrontar adecuadamente las situaciones que diariamente se presentan en los
hospitales.
Se entiende entonces que se está en una sociedad plural, donde las
decisiones se deben tomar bajo la idea democrática de participación y de
consenso. Esta noción introducida a los servicios de salud produce un cambio de
paradigma en la relación médico paciente que viene a transformar al histórico
paternalismo en un nuevo modelo [6].
Los comités hospitalarios de bioética[7],
denominados en España como Comités de Ética Asistencial (CEA), pueden ser
considerados como un auxiliar en esta nueva concepción de la relación
médico-paciente. El estar integrados por grupos multidisciplinarios, con
preparación especializada, los legitima para deliberar sobre los diferentes
problemas éticos que surgen en la práctica médica.
Sus intervenciones pueden abarcar desde los grandes problemas que
se plantean en las instituciones hospitalarias, en todos los niveles, hasta los
problemas particulares que puedan presentarse en pacientes o en sus familiares.
También, apoyan al médico, presentándole un enfoque más allá de los aspectos
técnicos de un caso clínico. Incluso ante la distribución de escasos recursos
entre gran número de pacientes, ante la necesidad de conciliar el mejor
tratamiento con las cuotas moderadoras de los servicios de salud, los Comités
de bioética se constituyen en un recurso acertado[8].
Los comités de ética vinieron a introducir el pluralismo moral en
medicina y en los servicios de salud, a plantear que hay decisiones que ya no
son competencia del médico solamente, sino también del paciente, de su familia,
de la Institución y de la sociedad en su conjunto; así como que en esas
decisiones deben intervenir representantes del derecho, la filosofía y otras
áreas del conocimiento que se ocupan de la conducta del hombre, es decir, una
apertura a las ciencias sociales y así, al humanismo médico.
Los CEA son entonces espacios de dialogo y reflexión en un ámbito
interdisciplinario, que a través de la argumentación aspiran a arribar a
consensos mínimos que mejoren la calidad de las decisiones sanitarias,
aproximándose racional y razonablemente a decisiones prudenciales[9].
De igual modo se incorporan otras áreas del conocimiento y modelos de
razonamiento moral a la resolución de conflictos éticos en el campo de la
salud.
Como dice ABEL:
“Sin un auténtico diálogo interdisciplinar entre
interlocutores competentes en su propia disciplina o profesión, sin un esfuerzo
de paciencia, tolerancia y receptividad activa, no habríamos superado las
confrontaciones entre las diferentes racionalidades en conflicto: la
científico-técnica y la ético-religiosa. A éstas se añadiría más tarde la
racionalidad jurídico-política. Tres racionalidades a las que hay que hacer
frente hoy en día buscando el diálogo y no rehuyendo la confrontación cuando se
perciba necesaria”[10].
Pretenden ser reflejo de la pluralidad de ideas que se ponen de
manifiesto en la sociedad, en la búsqueda de consensos, pero no se trata de
consensos estratégicos, sino de un verdadero proceso de deliberación moral.
Ello significa que la deliberación moral se sostiene sobre algunos
presupuestos, como su fundamento en el respeto por la dignidad y los derechos
humanos y las condiciones de universalidad que deben subyacer a todo proceso
deliberativo[11].
La incorporación de valores a la toma de decisión – porque, y es
una característica de la ética clínica[12],
ha de haber siempre una decisión: no es posible resolver las cuestiones morales
que pueden aparecer en la atención de un paciente particular si no se toma una
decisión, en un campo complejo e inestable, puesto que los interrogantes éticos
son inseparables de los clínicos - es un verdadero avance en el campo de la
salud y una necesidad insoslayable en la adecuación a los nuevos modelos de
organización social, y a las que el médico no puede sustraerse máxime en el
periodo histórico que estamos viviendo. Así, en tanto los valores históricos
sociales son entendidos como fundamento de los Derechos Humanos, los comités se
constituyen en defensores de los derechos de las personas en aquellos ámbitos
que se ocupan del análisis de los conflictos éticos que emanan de la vida y la
salud humanas[13].
Esta nueva concepción sobre la forma como deben tomarse las
decisiones en el campo de la salud no implica exclusivamente a los CEA sino que
se aspira a introducirlas en el ámbito del hospital, para que el personal
sanitario en su conjunto las incorpore y las haga propias. Pretenden, entonces,
ser transformadores de actitudes en la práctica, tendientes a la “humanización”
de los servicios de salud.
Es una función educativa, tal vez la más importante y la más
compleja de sus tareas, y se debe desarrollar en el seno del hospital. La
introducción de valores al proceso de toma de decisión, la toma de conciencia
sobre los derechos humanos que se encuentran involucrados y, finalmente la
modificación de actitudes en la práctica, no son tareas sencillas y seguramente
no han de lograse solo a través de acciones educativas.
Los
CEA no han llegado para prohibir, poner reglas, normas o límites, ni para
reglamentar o legalizar, sino más bien para respetar la pluralidad y “que
las decisiones no invadan las libertades y los derechos de otros individuos y
otras sociedades”[14].
Deben considerarse como la mediación
entre los sujetos que entran en relación y el acto médico, ofreciendo algunos
principios, valores, consejos para una definición común en la tarea de decidir
aquí y ahora cuál es la decisión médica y ética más adecuada.
Pese
a la importancia que los CEA deben tener en el restablecimiento de la RMP, lo
cierto es que cuando se solicita a personas con años de dedicación a un comité
ético asistencial para que hagan una valoración sobre la función y la utilidad
de los comités, es habitual experimentar cierta sensación de vaguedad e
indeterminación —quizás algún grado de escepticismo— que se extiende no sólo a
los resultados de sus largas horas de dedicación, sino también a los mismos
objetivos o a la propia estructura del comité[15].
Es más “la necesidad de los CEA no se percibe como tal en muchos ambientes
sanitarios y equipos clínicos”[16].
Igualmente
existen otros dos peligros que pueden entorpecer el buen funcionamiento del
comité: la usurpación por el CEA de la responsabilidad de la decisión última,
lo que puede ocurrir si se pierde de vista la índole consultiva del mismo.
Cabría incluso que se hiciera desaparecer la responsabilidad al diluirla en el
comité, y esto es bastante sencillo: ante un dilema moral qué mejor excusa ante
la propia conciencia que asumir el dictamen del CEA por muy consciente que se
sea del carácter no vinculante del mismo, ya que eso le permitiría centrarse en
el aspecto técnico, sin entrar en especulaciones morales; y el olvido o desconocimiento por parte del
comité de sus propios límites de actuación. Se trata de un peligro aún mayor
que el anterior: en una época de crisis de valores como la que nos toca vivir,
el CEA puede sentir la tentación de dejarse contagiar por el relativismo
reinante y traspasar en sus decisiones los límites estrictos de sus
competencias.
Nadie duda que los comités éticos asistenciales cumplen en las
instituciones sanitarias una misión de reflexión ética beneficiosa. La pregunta
sería, para algunos, si esta función justificará en el futuro su existencia.
“Si el CEA es capaz de inspirar confianza y de irradiar eficacia y prestigio,
entonces terminará por integrarse adecuadamente en el sistema, el cual no
dudará en admitirlo como a un cuerpo natural y como parte de su compromiso al
servicio del paciente”[17],
y del propio médico. Resulta ineludible, por tanto, reforzar los CEA como
órganos necesarios para establecer las pautas de comportamiento, liderando la
política hospitalaria como valedores del respeto a los derechos humanos en el
ámbito clínico.
Autor:
Germán Méndez Sardina
España
Septiembre
de 2008
[1] Clavreul, J. “El orden médico” Argot Compañía de Libros, 1983, y
Cordoba-Leal-Martínez “Cabos sueltos de la epistemología médica”, México,
UAM-X, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, 1991, citados por
Martínez, C.-Leal, G. “Sobre la calidad clínica de la atención: el problema de
la relación médico paciente”, Anales Médicos, Hospital ABC, vol. 48, núm. 4,
oct.-dic. 2003, pág. 245.
[2] Broggi, M.A. Comentario Editorial en la Revista Humanitas, Humanidades
Médicas, nº 15, mayo 2007, pág.4
[3] Giménez, J. A. “La profesión médica hoy: nueva llamada de la tradición
hipocrática”, en Medifam v.12 n.9 Madrid, oct.-nov. 2002, pág. 2.
[4] Arango, P. “La formación en bioética: una alternativa para la calidad
de la relación médico-paciente”, en Persona y Bioética, vol. 2, nº 3 (1998),
pág. 1.
[5] Pollak, K. “Los discípulos de
Hipócrates. Una historia de la medicina”. Circulo de Lectores, Barcelona, 1970,
págs. 14-15; Vera, R. “Historia de la Civilización”, Tomo 1, Ed. Ramón Sopena,
Barcelona 1964, págs. 194-195; Laviosa Zambotti, P. “Origen y destino de la
cultura occidental”, Ed. Guadarrama, Madrid 1959, pág. 76; Eliade, M. “Tratado
de Historia de las Religiones”, Circulo Universidad, Madrid 1990, págs. 60-64;
Childe, G. “La prehistoria de la sociedad europea”, Icaria, Barcelona 1979,
págs. 108-111.
[6] Vidal, S.“Introducción ala Bioética Institucional: Los comités
hospitalarios de bioética” Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética de la UNESCO. Módulo III,
pág.14.
[7] La Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos, en su
artículo 19, enumera una tipología de Comités de Ética necesaria para la
aplicación de los principios que la misma contiene. Se trata de los llamados
Comités de Ética en Investigación Clínica, Comités de Ética Asistencial y
Comités Nacionales de Bioética. Éstos últimos vienen reforzados por el artículo
22.b señalando que “los estados deben fomentar la creación de comités de ética
independientes, pluridisciplinares y pluralistas”. No es la primera vez que en
una declaración internacional se menciona la necesidad de crear y promover
comités de ética, pero si es la primera en la que en un mismo artículo se
definen las funciones que cada uno de debe desempeñar en distintos contextos. A
través de ellos se aplican los principios de la Declaración cuyo objetivo es
tratar “las cuestiones éticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la
vida y las tecnologías conexas aplicadas a los seres humanos, teniendo en
cuenta las dimensiones sociales, jurídicas y ambientales” (art. 1). Lecuona, I.
“La regulación española de los Comités de Ética y las novedades introducidas
por la nueva Ley de Investigación Biomédica” Revista de Bioética y Derecho,
núm. 11, septiembre 2007, págs. 17-21.
[8] Arango, P., op. cit. pág. 4
[9] Ibidem. pág. 14.
[10]
Abel, F. “Comités de ética asistencial”, en Anales del Sistema Sanitario
Navarro, 2006, 29 (supl. 3), pág. 78.
[11]
Vidal, S. op. cit. Pág. 15
[12]Clínica
es palabra que procede del griego klyne, término cuyo sentido queda
claro recordando algunos de los términos en que interviene, como «inclinación»,
«triclinio», «clima » o «climaterio». Su sentido más usual fue el de «cama». De
klyne procede también «clínica». Clínica es la actividad que se realiza
ante la cama del enfermo. La clínica es siempre una actividad concreta,
individual. Su misión consiste en diagnosticar y tratar a un enfermo concreto,
determinado. Gracia, D., “La
deliberación moral: el método de la ética clínica”, Med Clin (Barc) 2001; 117,
pág. 18.
[13] Vidal, S., op. cit. pág. 15
[14] Ibidem. pág. 16.
[15] Vidal,
J.-Sarrias, X.-Ros, F. “¿Están siendo útiles los comités éticos asistenciales?
Cuadernos de Bioética, XVII, 2006/3º, págs. 398.
[16]
Simó, R. “El centro de trabajo y su dimensión ética. Los comités éticos
multidisciplinares” en Tomás, G. (ed.) Manuel de Bioética, Ed. Ariel, 2ª edición, 2006,
pág. 121.
[17] Ibidem. pág. 126.
Autor: Germán
Méndez Sardina
Lcdo. en
Derecho, Abogado, Experto en Bioderecho.
Las Palmas de
Gran Canaria, Octubre 2008.
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