Ética
médica
1. Resumen
2.
Introducción
La ética médica (conjunto de
principios y normas morales que regulan la asistencia médica) tiene como
fundamento ineludible el comportamiento y las relaciones interpersonales
establecidas entre un médico (sabedor, conocedor y actor competente) y un
paciente (objeto y sujeto, a la vez orgánico, social y personal), en el que
aquel ve a un amigo.
El término bioética es de
reciente aparición (1971), y expresa la ética de la vida biológica. Trata de
sustituir a otros términos como ética médica o deontología médica, dándole un
enfoque secular, interdisciplinario, prospectivo, global y sistemático. Este
término permite la incorporación de otros profesionales de las ciencias de la
vida, o del derecho. Es decir, la parte de la ética o filosofía moral que
estudia la licitud de las intervenciones sobre la vida del hombre,
especialmente en la Medicina y las ciencias de la vida.
Ética es la parte de la
filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. La moral es
lo relativo a las acciones o caracteres de las personas desde el punto de vista
de la bondad o malicia. Es aquello que no pertenece al campo de los sentidos o
de lo físico, sino al del entendimiento, conciencia o lo espiritual. Tampoco
pertenece al campo jurídico, sino al fuero interno y el respeto humano.
El término "ética"
procede de la palabra griega "étos", que significa
costumbres o conducta, y tiene etimológicamente un significado equivalente al
término "moral" que deriva del latín mos, moris. Aunque
ambas palabras tienen el mismo significado, a la moral se le suele atribuir una
connotación religiosa, mientras a la ética se le aplica un sentido más civil o
secular. Sin embargo, en la práctica pueden utilizarse indistintamente para
referirse a la disciplina filosófica que estudia mediante la razón "como
debemos vivir".
El término "deontología"
viene del griego deon, deontos, que significa deber, obligación,
y a veces se ha utilizado como sinónimo de ética y moral. Históricamente se ha
referido al conjunto de deberes de una profesión expresado en un código de
normas éticas que afectan a los profesionales de un determinado colectivo.
Generalmente ha sido aprobado por la corporación correspondiente (Colegio de
Médicos p. ej.), que vigilará por la calidad del ejercicio profesional y
prestigio social.
Las leyes están
relacionadas con la ética, al menos en su fundamento, pero en la práctica
pueden darse leyes inmorales. No debemos confundir legalidad y moralidad,
aunque sería deseable la máxima coherencia entre ellas.
Existe una gradación de
estos tres conceptos (ética, deontología, ley) según su nivel de exigencia. La
ley establece unos mínimos que se deben cumplir para convivir en sociedad
La ética médica
(conjunto de principios y normas morales que regulan la asistencia médica)
tiene como fundamento ineludible el comportamiento y las relaciones
interpersonales establecidas entre un médico (sabedor, conocedor y actor
competente) y un paciente (objeto y sujeto, a la vez orgánico, social y
personal), en el que aquel ve un amigo.
El término bioética
es de reciente aparición (1971), y expresa la ética de la vida biológica. Trata
de sustituir a otros términos como ética médica o deontología médica, dándole
un enfoque secular, interdisciplinario, prospectivo, global y sistemático. Este
término permite la incorporación de otros profesionales de las ciencias de la
vida, o del derecho. Es decir, la parte de la ética o filosofía moral que
estudia la licitud de las intervenciones sobre la vida del hombre,
especialmente en la Medicina y las ciencias de la vida.
El respeto a la dignidad
humana exige el respeto a cada uno individualmente. Debe valorarse la igualdad
entre todos ellos y su distinción individual. Este concepto no es aceptado por
todos los planteamientos éticos.
Desde que la gente vive en
comunidad, la regulación moral de la conducta ha sido necesaria para el
bienestar colectivo. Aunque los distintos sistemas morales se establecían sobre
pautas arbitrarias de conducta, evolucionaron a veces de forma irracional, a
partir de que se violaran los tabúes religiosos o de conductas que primero
fueron hábito y luego costumbre, o asimismo de leyes impuestas por líderes para
prevenir desequilibrios en el seno de la tribu. Incluso las grandes
civilizaciones clásicas egipcia y sumeria desarrollaron éticas no
sistematizadas, cuyas máximas y preceptos eran impuestos por líderes seculares,
y estaban mezclados con una religión estricta que afectaba a la conducta de
cada egipcio o cada sumerio. En la China clásica las máximas de Confucio fueron aceptadas como código moral. Los
filósofos griegos, desde el siglo VI a.C. en adelante, teorizaron mucho sobre
la conducta moral que llevó al posterior desarrollo de la ética como una
filosofía. Son destacables los sofistas, Sócrates, Platón, Aristóteles, etc...
El advenimiento del
cristianismo marcó una revolución en la ética, al introducir una concepción
religiosa de lo bueno en el pensamiento occidental. Esta ética cristiana ha
persistido durante siglos, con diferentes evoluciones, siendo sus máximos
pensadores muy influenciados por la filosofía griega. La ética moderna está muy
influida por el psicoanálisis de Freud y las teorías conductistas basadas en
los experimentos de Pavlov.
ÉTICA CRISTIANA
La ética cristiana se
expresa a través de la deontología médica.
La deontología médica es un
sistema de reglas prácticas que se sitúa entre la ciencia natural y la piedad
religiosa. La ciencia natural plantea un problema: la moral médica ha de
aplicar la razón al conocimiento del orden de la naturaleza. El plan de la
naturaleza es obra divina, por lo que la razón no debe alterarlo, sino
conformarse o adecuarse a él.
La naturaleza que el hombre
debe respetar es una naturaleza que él mismo sigue forjando por un proceso de
autocreación. No se puede aceptar sin más que la naturaleza sea algo dado e
inmutable.
El objeto de la
investigación no es adecuarse a la naturaleza, sino crear naturaleza,
transformando y perfeccionando. Debe admitirse esto para poder conciliar
ciencia y fe (Laín).
ÉTICA SECULARIZADA
La sociedad y la cultura
occidentales han sufrido una progresiva secularización. El hombre occidental
moderno, para orientar y hacer su vida ha querido atenerse exclusivamente a las
posibilidades y recursos de su propia naturaleza; a sus propios impulsos, a su
propia razón e imaginación, a su propia voluntad. Es decir, ha querido eliminar
de su existencia histórica todo lo que sea "sobrenatural".
La ética secularizada surge
de la escisión entre los deberes religiosos (relegados a la conciencia moral) y
los deberes civiles, prescritos e impuestos por la autoridad.
Se basa en nuevos valores:
- Altruismo: secularización del amor de caridad al prójimo
en forma de filantropía.
- Bien social: Primacía de la sociedad sobre el paciente
- Positivismo, o religión de los hechos, con la
consideración del paciente como objeto.
- Prestigio o moral del éxito, conduce a los códigos
médicos de ética profesional.
ÉTICA MÉDICA
BENEFICENCIA Y AUTONOMÍA
Tradicionalmente, el médico
se ha visto a sí mismo como un pequeño patriarca que ejerce dominio sobre sus
pacientes y exige de estos obediencia y sumisión (paternalismo). Para Aristóteles,
el enfermo es como el niño o el esclavo, un irresponsable, incapaz de
moralidad, que no puede ni debe decidir sobre su propia enfermedad. La
enfermedad tiene para ellos un carácter inmoral. La actitud del médico con el
enfermo es algo religioso. El médico es una especie de sacerdote. Este es el
paternalismo médico que ha predominado en la medicina occidental desde el s. V
a.C. hasta nuestros días. Este médico hipocrático y galénico, se va a
secularizar en el transcurso de la modernidad, sin perder su carácter
paternalista. Para Percival (Medical Ethics) su máxima es
condescendencia con autoridad. Cree que el paciente puede empeorar si sus
decisiones y preferencias individuales son autoritariamente anuladas. Esta
doctrina se recoge en 1847 en el Código de la American Medical Association,
y tras él la mayor parte de los códigos nacionales de ética médica. Por tanto,
la tradición médica desde los hipocráticos hasta la actualidad, ha defendido
siempre el criterio ético de beneficencia. Esto ha sido entendido como
un paternalismo, negando al paciente su capacidad de decisión, por tanto
conculcando su autonomía.
El derecho y la ética
modernos producen un cambio drástico en el concepto de naturaleza. El orden
moral es el opuesto del orden natural. Lo moral se opone a lo físico. Locke
(1690) en su justificación intelectual del liberalismo, hace una enumeración de
los derechos humanos, que están en el origen del derecho constitucional
moderno.
Entre ellos se incluye el
derecho a la salud. Este es un derecho individual y negativo: Depende
únicamente de la iniciativa de los individuos, no es un derecho social
(individual), y no necesitan de nadie que lo legisle, y es exigible antes de su
legislación (negativo). Este es el primero de los derechos de los pacientes. Es
un derecho a no padecer enfermedad sin causa. Se basa, al igual que los demás
derechos defendidos por el liberalismo en el principio de autonomía.
Se definía este principio
como: Todo ser humano posee en principio completa libertad para ordenar sus
actos y para disponer de sus propiedades y de su persona de acuerdo con su
voluntad, dentro de los límites de la ley natural, sin que su decisión pueda
depender de la voluntad de ninguna otra persona.
Este principio de autonomía
revolucionó la vida política y moral de Europa. Ya no valen los conceptos
autoritarios heredados, sino una organización basada en criterios democráticos
y participativos. Moralmente, el egoísmo (individualidad y autonomía), antes
denostado como un vicio, pasa a considerarse una virtud. El hombre es egoísta
por naturaleza (lobo para el hombre), pero también es social. Este liberalismo
se intenta trasladar a la salud, y siguiendo las ideas de Adam Smith surgen
intentos de liberalización del mercado sanitario, eliminando el monopolio, con
la oposición de los médicos. Estos intentos fracasan, pero va cristalizando la
idea de la autonomía del enfermo frente al paternalismo del médico. Se propone
que la información es un deber primario del médico, surgiendo el concepto de
Consentimiento Informado. En esta evolución, como veremos más adelante tienen
una gran trascendencia las decisiones judiciales
JUSTICIA.
Para los griegos el objetivo
de la ciencia política es el logro de la justicia. El bien común está por
encima de los bienes individuales. La justicia tiene un sentido físico, el
ajustarse al recto orden de la naturaleza. Esto empezó a cambiar a los inicios
de la modernidad, al contraponerse el orden moral al físico. La naturaleza está
ajustada, pero carece de justicia. Solo el hombre puede ser justo, por su
inteligencia y su libertad. El hombre puede establecer un contrato social para
conseguir la justicia.
Para Locke, la justicia solo
ha de proteger los derechos humanos básicos. El liberalismo radical de los
siglos XVII y XVIII piensa que simpatía y caridad son esenciales para el orden
social, pero no deben confundirse con la justicia. El liberalismo defiende que
la justicia debe proteger los derechos civiles y políticos. Estos derechos son
negativos: el estado debe actuar evitando que alguien los conculque. Se
denominan derechos humanos de primera generación. Esto se consiguió con la
Revolución Francesa (1789)
En el s. XIX surge el socialismo,
que añade a los derechos humanos conseguidos por los liberales los derechos
económicos, sociales y culturales (derechos de segunda generación). El estado
debe defender positivamente estos derechos. Para conseguir esto se hicieron
revueltas callejeras en 1848. Ese mismo año, se promulga la primera
Constitución (C. Francesa), que menciona el derecho a la educación, a la
asistencia social y al trabajo. Sin embargo, el derecho a la asistencia
sanitaria no entraría en los textos constitucionales hasta el siglo XX (1919,
Constitución de Weimar), cuando aparecen los seguros de enfermedad.
La idea de justicia hoy vigente
en nuestro medio cultural no es ni naturalista, ni liberal ni socialista. Es
una idea que engloba a estas dos últimas, y que se basa en los derechos del
hombre tanto de primera como de segunda generación, civiles y sociales.
El concepto de bioética
aparece recientemente (años 70) en USA, desde donde se ha extendido al mundo,
con sus peculiaridades en cada lugar.
El término "bioética
" fué elaborado por Van Resielaer Potter en 1971 en su libro
"Bioethics: bridge to the future". Surge dentro de un contexto
utilitarista. Se define aquí la bioética como la parte de la biología que se
ocupa de emplear los recursos de las ciencias biológicas de modo que se
obtenga, con su uso correcto, una mejor calidad de vida. Trata de sustituir los
términos más históricos de ética médica y deontología médica. Surge de la
necesidad de un marco de debate y de formulación moral al que se pudieran
incorporar muchos otros profesionales vinculados a las ciencias de la vida y su
legitimación legal, como los biólogos e investigadores básicos, los
farmacéuticos, los expertos en Salud Pública, los juristas y, obviamente, los
filósofos y los teólogos.
Se trata de un marco de
discusión ética interdisciplinar, de carácter práctico y con gran repercusión
social.
Tiene un aspecto cultural
que no debemos olvidar. Podemos hacer una clara e importante distinción, que es
la que afecta a los diferentes planteamientos de la cultura Norteamericana
respecto a la Europea o la anglosajona frente a la latina. En general todas las
tradiciones éticas tienen fundamentos comunes, como son el bien y el respeto al
ser humano, pero los desarrollan de forma diferente.
La cultura norteamericana y
anglosajona se basa en el binomio: deber- derecho. Es más individualista y
procede de una tradición proestante- calvinista. Concede un gran énfasis al
principio de autonomía.
Por otro lado, la ética
latina se basa en un binomio virtud- vicio, que proviene de la Grecia clásica
(Aristóteles) y del Catolicismo. Concede un gran valor a la solidaridad. Además
otorga gran importancia a la familia
La ética de los
principios o principialismo constituye la corriente más potente de la
bioética actual. Surge en 1974-78 en Estados Unidos cuando se
creó la National Comission for the protection of Human Subjects of
Biomedical and Behavorial Sciences. Esta comisión trataba de elaborar una guía acerca de
los criterios éticos que debían guiar a la investigación con seres humanos. De
aquí surgió el llamado informe Belmont, que establecía unos principios
éticos básicos:
- Respeto por las personas (Autonomía)
- Beneficencia
- No Maleficencia
- Justicia
La corriente principialista
afirma que los problemas éticos de la medicina pueden analizarse evaluando el
cumplimiento o la ruptura de estos principios éticos.
Al concretar estos
principios surgen como consecuencia el Consentimiento Informado, la evaluación
de los riesgos y beneficios y la selección de sujetos.
-El principio de respeto
a las personas o de autonomía, tiene en cuenta la libertad y responsabilidad
del paciente, que decide lo que es bueno para él. Consiste en que todos los
individuos deben ser tratados como entes autónomos. Cualquier persona es un fin
y nunca un medio, y debe respetarse su libertad esté o no enfermo.
La autonomía puede ser
variable, pero debe seguirse respetando salvo que esté por debajo de lo que la
sociedad considera como independencia de acción. Las personas cuya autonomía
está disminuida, deben ser objeto de protección, pudiendo surgir problemas como
en el caso de niños, incapaces o pacientes en coma. Hay que respetar su
autonomía y buscar la persona más adecuada en su entorno para colaborar en la
decisión.
- El principio de Beneficencia
consiste en la obligación de hacer o buscar el bien del enfermo. No un acto de bondad
o de caridad más allá de la obligación. Tampoco se trata solo de la corrección
técnica.
Se extraen dos reglas
generales:
- No hacer daño (esto luego
evolucionó al principio de no- maleficencia)
- Extremar los posibles
beneficios y minimizar los posibles riesgos.
Este principio se ha
identificado en ocasiones con el paternalismo.
El médico asume personal y
profesionalmente una especial obligación de desempeñar una función médica
benéfica para con sus pacientes.
- El principio de Justicia,
consiste en la imparcialidad en la distribución de cargas y beneficios: los
iguales deben ser tratados igualitariamente (esto se refería inicialmente a la
experimentación con humanos. Tiene en cuenta la equidad, que lleva a proteger a
los más desfavorecidos. El médico, en su práctica habitual se ve frecuentemente
envuelto en los problemas de la asignación de recursos (hacer más o dedicar más
tiempo o recursos a un paciente que a otros), teniendo que apelar al principio
de justicia implícita o explícitamente.
- El principio de no-
maleficencia se refiere a la inocuidad de la medicina ("primum non
nocere"): Hay que respetar la vida física de cada persona, no por su
riqueza, sino porque es el fundamento en el que se realiza.
En cualquier acto médico
existe el riesgo de hacer un daño. Dada la exigencia de la beneficencia, hay
que ponderar siempre este riesgo de daño con el beneficio potencial.
La aplicación de estos
principios a la ética clínica (1979) demostró que aplicándolos se consiguen
decisiones idénticas sobre los mismos dilemas éticos
En el caso en que dos
principios se encuentran enfrentados al analizar un caso, se consideró que:
-Los cuatro principios deben
respetarse siempre si no aparecen enfrentados ("prima facie").
-En caso de conflicto, debe
haber uno que prevalece sobre los demás ("actual"). En EEUU se
consideró que prevalece el principio de autonomía.
En España, la situación es
diferente. Gracia propone el PRINCIPIALISMO JERARQUIZADO. Se establecen
dos niveles:
- Dos de los principios se sitúan a nivel universal,
ya que son presupuestos éticos de la RMP, previos a ella y por tanto
independientes de la voluntad del paciente: No maleficencia y justicia:
Son independientes, y superiores al de autonomía. Obligan moralmente
siempre, incluso contra la voluntad de las personas (prevalece el bien
común sobre el bien particular)
- En un segundo escalón, a nivel particular, están
los elementos éticos de la RMP: los principios de beneficencia- autonomía,
que no son fácilmente separables.
Se establece un primer
escalón: "Ética de mínimos": lo mínimamente exigible para dar
carácter ético al acto médico o sanitario. Incluye los principios de no-
maleficencia y justicia. Es siempre un deber, exigible por derecho.
Un segundo escalón:
"Ética de máximos", con un mayor nivel de exigencia. Incluye
beneficencia y autonomía.
Es frecuente en la práctica
médica que el principio de beneficencia se encuentre en tensión con el de
autonomía. El médico, por sus conocimientos y experiencia, puede valorar de
forma más racional y objetiva la situación de su paciente, pudiendo plantear la
mejor actitud médica buscando el bienestar del paciente (beneficencia). Por
otro lado, el paciente, aún sin conocimientos médicos, puede juzgar la
repercusión sobre su vida, valores personales, etc. Es aquí donde tiene
importancia el consentimiento informado, al permitir al paciente tomar estas
decisiones libremente.
Para Pellegrino, en los
últimos 25 años, la autonomía ha desplazado a la beneficencia como primer
principio de la ética médica. Esta es la reorientación más radical ocurrida en
la larga historia de la tradición hipocrática. Es un tema muy enraizado en la
concepción anglosajona de los derechos individuales, pero si bien no se pone en
evidencia con igual forma en nuestro ambiente cultural, no puede soslayarse.
Para la concreción
práctica de la Bioética Global, según Potter, es necesario despojarse de la
aspiración competitiva de “winners” y “lossers” que prevalece en la sociedad
capitalista. Además la reticencia de la Etica Médica al diálogo
interdisciplinar y la tendencia entronizada en el ámbito médico de interpretar
la Bioética como ética biomédica, convenció a Potter de que los puentes
bioéticos debían extenderse también hacia lo que él denomina como Etica Agrícola,
Etica Social, Etica Religiosa y Etica Capitalista. Para clarificar más el
pensamiento potteriano permítaseme citar su interpretación de cuál es el
significado de la Etica Social y la Etica Capitalista para la Bioética.
“La Etica Social se reduce a una búsqueda de soluciones al conflicto entre los más privilegiados y los menos privilegiados. Toda otra materia depende de ese conflicto: el avance de los más privilegiados versus la lucha por la supervivencia. Muchos países grandes en Asia y África parecen los ejemplos más remotos de un grupo reducido de privilegiados que ignora las necesidades básicas de alimentación, abrigo, educación, empleo y dignidad humana para la multitud menos privilegiada... Sin embargo, al final de este milenio, aquí, en los Estados Unidos, podemos observar ejemplos del dilema no sólo de países lejanos, sino también en nuestro propio jardín trasero... En el año 1988, en el libro Bioética Global, me extendí sobre el tema de que una demanda por una salud humana a nivel mundial para todos los habitantes del globo, y no sólo para los escogidos, con tasas de mortalidad reducidas y reproducción humana controlada a voluntad, forma parte de la Bioética Global.
La Etica Capitalista exige que la filosofía de libre mercado sea un instrumento para un desempeño social bueno, mediante la así llamada mano invisible del auto interés que Adam Smith, un economista escocés, describió en 1776. Sin embargo, en efecto, es la mano rapaz la que opera en el libre mercado de una economía global que reduce la selva tropical y que vacía el mar de sus peces. La ética, así como es, no ha podido resolver el dilema de la simple justicia que equilibra los derechos humanos contra la ganancia máxima de una minoría.”
“La Etica Social se reduce a una búsqueda de soluciones al conflicto entre los más privilegiados y los menos privilegiados. Toda otra materia depende de ese conflicto: el avance de los más privilegiados versus la lucha por la supervivencia. Muchos países grandes en Asia y África parecen los ejemplos más remotos de un grupo reducido de privilegiados que ignora las necesidades básicas de alimentación, abrigo, educación, empleo y dignidad humana para la multitud menos privilegiada... Sin embargo, al final de este milenio, aquí, en los Estados Unidos, podemos observar ejemplos del dilema no sólo de países lejanos, sino también en nuestro propio jardín trasero... En el año 1988, en el libro Bioética Global, me extendí sobre el tema de que una demanda por una salud humana a nivel mundial para todos los habitantes del globo, y no sólo para los escogidos, con tasas de mortalidad reducidas y reproducción humana controlada a voluntad, forma parte de la Bioética Global.
La Etica Capitalista exige que la filosofía de libre mercado sea un instrumento para un desempeño social bueno, mediante la así llamada mano invisible del auto interés que Adam Smith, un economista escocés, describió en 1776. Sin embargo, en efecto, es la mano rapaz la que opera en el libre mercado de una economía global que reduce la selva tropical y que vacía el mar de sus peces. La ética, así como es, no ha podido resolver el dilema de la simple justicia que equilibra los derechos humanos contra la ganancia máxima de una minoría.”
Queda convencido Potter de
que en las condiciones del capitalismo salvaje sus aspiraciones para una
Bioética Global no son posibles, y de hecho se está pronunciando contra la
ética del utilitarismo “duro” o economicista, dado que la época del capitalismo
de libre concurrencia que visionó Adam Smith y después se refrenda en la ética
de Moore, Hare y Mill “del mayor beneficio para el mayor número posible”, no es
el capitalismo neoliberal global del grupo de Chicago que tuvo oportunidad de
conocer el creador de la Bioética en que el “mayor número posible” se reduce a
un mínimo de privilegiados.
Es por esta razón que su
pensamiento evoluciona y se radicaliza en el sentido de percatarse de que los
puentes entre conocimientos empíricos de las ciencias naturales y sociales no
son suficientes para concretar el ideal bioético de supervivencia, y toma como
ejemplo la disparidad de los avances en la genética molecular con relación a la
reflexión en cuanto a la repercusión económica y social de sus potenciales
beneficios y riesgos. Por todo ello la tercera fase en el desarrollo de la
disciplina que considera Potter es la Bioética Profunda.
Según Potter, las ideas
básicas de la Bioética Profunda están presentes en las consideraciones de Peter
Whitehouse sobre Ecología Profunda, aunque las complementa con argumentos
provenientes del teólogo alemán Hans Kung (Una Etica Global para una
Política Global y Económica, 1988) y del profesor de la Universidad Nihon,
Haykudai Sakamoto (Una nueva base para la Bioética de Asia, 1996).
De Whitehouse asume la
impostergable urgencia de acometer una reflexión más profunda sobre el bien y
el mal que trascienda los datos concretos cuantificables actuales y se proyecte
al futuro en el sentido de evitar el error fatal de priorizar los beneficios a
corto plazo con relación a la prudencia a largo plazo, en términos de evitar la
extinción. De Kung asume la necesidad de compromiso político de los estados
nacionales, aunque le critica su antropocentrismo judeo-cristiano. De Sakamoto
incorpora su aserto acerca de que la Naturaleza no es algo que se conquiste,
sino con lo que convivimos y su exigencia de que la Bioética Global requiere de
una metodología precisa que evite la universalización de los patrones
Euro-Norteamericanos.
“Así, necesitamos combinar la Bioética Profunda -resume Potter- que explora los nexos entre los genes y la conducta ética, con la Bioética Global, que va mucho más allá del legado de Aldo Leopold para aceptar un amplio diálogo entre Hans Kung y Haykudai Sakamoto”
Este es el “último círculo” de la espiral del desarrollo bioético según Potter, la Bioética Sustentable, concepción que asumió el proyecto iniciado por Potter en Wisconsin, la última empresa bioética acometida antes de su fallecimiento.
“Así, necesitamos combinar la Bioética Profunda -resume Potter- que explora los nexos entre los genes y la conducta ética, con la Bioética Global, que va mucho más allá del legado de Aldo Leopold para aceptar un amplio diálogo entre Hans Kung y Haykudai Sakamoto”
Este es el “último círculo” de la espiral del desarrollo bioético según Potter, la Bioética Sustentable, concepción que asumió el proyecto iniciado por Potter en Wisconsin, la última empresa bioética acometida antes de su fallecimiento.
Como se puede apreciar el
pensamiento potteriano es una amalgama de diferentes tendencias del saber
humanístico contemporáneo, en el cuál se evidencia una progresiva
radicalización desde la Bioética Puente hasta la Bioética Sustentable, pero que
adolece de presentarnos una teoría ética consistente. Creo incluso que el
propósito de Potter no haya ido más allá de enfrentarnos a su visión del
problema y no tratar de construir una teoría ética en regla.
Por su formación religiosa
cristiana podemos pensar que su deontología y escala axiológica es de
inspiración neokantiana, sin embargo la acérrima crítica al antropocentrismo de
Kung y su concordancia con Sakamoto en cuanto al carácter de sujeto moral de la
Naturaleza lo aleja del más puro imperativo categórico kantiano y lo acerca a
la reformulación de Jonas. Hay elementos de Etica Dialógica en Potter por su
reconocimiento del intercambio entre diferentes sujetos morales para alcanzar
los propósitos políticos de la Bioética Global; así como visos de utilitarismo
a lo John Stuart Mill quién llegó a considerar a la equidad social como
utilidad, ya que en Potter la equidad intergeneracional e ínter especies es
condición para el bien supremo de la supervivencia. Por último, distinguimos en
la Bioética potteriana atisbos de la Etica de la Responsabilidad. Es obvio que
comparte otros criterios con Jonas dado que el principio de responsabilidad es
consustancial a su visión ética, al igual que la necesidad de calcular el
impacto remoto de las acciones presentes, la prioridad de los pronósticos malos
sobre los buenos al enfrentar cualquier acción intervensionista en el medio
ambiente, y la exclusión de decisiones estrictamente mercantiles en materia
ecológica, elementos todos constitutivos del sistema ético del pensador judío.
Las ideas de Potter no
encontraron eco inmediato a pesar de la popularidad que el término Bioética
alcanzó en muy breve tiempo tanto en los medios científicos como de divulgación
masiva, favorecido esto último en gran medida por la toma de conciencia de la
opinión pública y el espíritu cuestionador y contestatario de las décadas del
60 y el 70 ante los agudos problemas económicos y sociales, así como del
desarrollo de la ciencia y la tecnología.
La sociedad norteamericana
atravesaba además una crisis de credibilidad moral conmocionada por la recesión
económica, el “síndrome de Viet-Nam”, las luchas por los derechos de las
minorías, los movimientos ambientalistas y contraculturales, el asesinato
simbólico de las opciones de cambio (Malcolm X, los hermanos Kennedy y Martin
Luther King) y el desprestigio del sistema político tras el escándalo de
Watergate.
Por otra parte, la introducción acelerada de tecnologías médicas de gran complejidad y poder invasivo, disparó los costos de los servicios de salud y estimularon su comercialización, así como la especialización hacia la más rentable atención médica hospitalaria en detrimento de las acciones de promoción y prevención. El peligro de deshumanización ante el resquebrajamiento del ancestral deber hipocrático de actuar en el mejor interés del paciente en el entorno de una práctica atencional tradicionalmente autoritaria, pero ahora investida de un poder inusitado sobre la intimidad, la vida y la muerte.
Por otra parte, la introducción acelerada de tecnologías médicas de gran complejidad y poder invasivo, disparó los costos de los servicios de salud y estimularon su comercialización, así como la especialización hacia la más rentable atención médica hospitalaria en detrimento de las acciones de promoción y prevención. El peligro de deshumanización ante el resquebrajamiento del ancestral deber hipocrático de actuar en el mejor interés del paciente en el entorno de una práctica atencional tradicionalmente autoritaria, pero ahora investida de un poder inusitado sobre la intimidad, la vida y la muerte.
Diversas revelaciones
periodísticas sobre investigaciones médicas llevadas a cabo sin recaudos éticos
y el debate público que esto produjo, estimularon a que el Congreso de los
Estados Unidos creara en 1974 la National Commission for the protection of the
human subjects involved in Medical and Behavioral Research, la cuál culminó sus
trabajos en 1978 con el archifamoso Informe Belmont, esbozo de la teoría
utilitarista que un año más tarde fuera sistematizada por dos profesores de
Georgetown, Thomas Beauchamp, filósofo utilitarista que había formado parte de
la comisión, y James Childress, deontólogo cristiano, quienes en coautoría
publicaron el libro Principles of Biomedical Ethics, texto contentivo de la
aplicación sistémica de los principios de Beneficencia, Autonomía, Justicia y
No Meleficencia a las decisiones en situaciones de conflicto presentes en la
atención médica.
A pesar de basarse en un
sistema de principios, lo que al parecer le confería cierto ropaje
deontologista, al conferirle igual jerarquía a todos ellos, no llegan a
establecer una escala ética, lo que evidencia el interés de los autores por
brindar un procedimiento que ofreciera la mejor solución de acuerdo a las
consecuencias, o sea es una propuesta eminentemente teleológica, utilitarista.
Al no establecer jerarquía entre los principios, ni siquiera una metodología
explícita, Beauchamp y Childress dejan el campo abierto para que las
características y circunstancias en que se toma la decisión aconsejen la opción
que mejores consecuencias conlleve. Dada la tradición individualista de la
personalidad social norteamericana, en la práctica, el llamado Principalismo Anglosajón
inclinó el centro de las discusiones hacia la observancia del principio de
autonomía y el procedimiento para ejercerlo, el Consentimiento Informado.
Indudablemente esta
propuesta resultó muy atractiva para la toma de decisiones en situaciones de conflicto
en la práctica clínica, en especial en los casos límite propios de Unidades de
Cuidados Intensivos, Cuerpos de Guardia, Unidades Quirúrgicas, e
investigaciones médicas en seres humanos, fundamentalmente los Ensayos
Clínicos. Esto justifica la gran popularidad del sistema de Beauchamp y
Childress, con el cual prácticamente se identificó a la Bioética, a pesar de
que junto al Principalismo, coexistieron otras propuestas utilitaristas también
como el Casuísmo y el Pragmatismo Clínico que no llegaron a alcanzar cotas tan
altas de aceptación como el primero.
Pero la ductilidad del Principalismo comenzó a fallar dentro de la propia comprensión de la Bioética como Etica Biomédica en tanto demostró su incapacidad para resolver a satisfacción los problemas de Etica Relacional propios de la Atención Primaria de Salud, los enfermos crónicos y mentales, ejemplos todos donde elementos externos a la organización sanitaria, en particular la cuestión de la equidad, y los modos y estilos de vida, tienen un peso específico muy elevado.
El ecumenismo bioético alrededor del Principalismo anglosajón comenzó a resquebrajarse en tanto la Bioética se extendió a Europa y posteriormente a América Latina donde las corrientes éticas neokantiana, marxista y “postmarxista” tenían más arraigo y se han constituido en verdaderas alternativas
Pero la ductilidad del Principalismo comenzó a fallar dentro de la propia comprensión de la Bioética como Etica Biomédica en tanto demostró su incapacidad para resolver a satisfacción los problemas de Etica Relacional propios de la Atención Primaria de Salud, los enfermos crónicos y mentales, ejemplos todos donde elementos externos a la organización sanitaria, en particular la cuestión de la equidad, y los modos y estilos de vida, tienen un peso específico muy elevado.
El ecumenismo bioético alrededor del Principalismo anglosajón comenzó a resquebrajarse en tanto la Bioética se extendió a Europa y posteriormente a América Latina donde las corrientes éticas neokantiana, marxista y “postmarxista” tenían más arraigo y se han constituido en verdaderas alternativas
LA ÉTICA EN LA RELACIÓN
MÉDICO PACIENTE (RMP)
Por su misma esencia, el
acto médico es un acto ético. Los hechos humanos son constitutivamente morales
(moralidad o inmoralidad). La salud humana necesita de un "para qué"
(moralidad). No vivimos para estar sanos, sino que estamos sanos o queremos
estar sanos para vivir y obrar.
El médico debe resolver el
sentido de dos tendencias contrapuestas: por un lado tiende a la ayuda y por
otro al abandono. Estas dos tendencias se suscitan siempre ante la presencia de
la enfermedad. El hecho de ser médico implica estar dispuesto a resolver esta
disyuntiva positivamente, a favor de la ayuda.
El compromiso crece al
ejecutar la ayuda, lo cual puede hacerse de forma esforzada o negligente. Puede
hacerse persiguiendo el bien del enfermo, o bien el lucro, el prestigio o quizá
el dominio o la seducción.
El acto médico es también
ético por su esencia. Como veremos, a lo largo de la historia ha cambiado este
concepto. La ética de la medicina hipocrática es muy diferente de la moral
cristiana, o de la ética de los ateos o agnósticos. Pese a esto, existe una ética
médica por encima de las situaciones, e invariable, que a lo largo de la
historia va adoptando diferentes formas de manifestarse.
La RMP, en general, puede
estar regulada por una ética cristiana o secularizada.
Se consideran problemas
éticos aquellas cuestiones morales susceptibles de varias soluciones que se
intentan resolver por medio de procedimientos científicos. Parte de "lo
que es bueno o justo hacer" y su justificación.
Son dilemas éticos la toma
de decisiones en condiciones de incertidumbre que hace el profesional en el
ejercicio clínico, considerando y jerarquizando los valores morales para asumir
la conducta más humana.
Un mismo acto médico puede
ser juzgado simultáneamente por tres códigos diferentes: la propia conciencia
del médico, el código deontológico y el de la jurisdicción. Unas directrices
éticas generales no pueden abarcar todas las situaciones que se producen en la
práctica médica. Por eso en el análisis de situaciones concretas y las
consecuencias de la aplicación de los principios, nos podemos encontrar ante un
dilema de tipo ético.
En la práctica clínica es
frecuente la aparición de cuestiones éticas que muchas veces no se reconocen
como tales, y se resuelven de forma intuitiva (según la ciencia, conciencia y
experiencia del médico).
Otras veces se plantean
auténticos dilemas éticos, es decir, problemas cuya solución se
encuentra entre dos proposiciones que parecen oponerse entre sí, y constituir
ambas un deber para el médico. Al tomar una opción para cumplir con un
principio, se contraviene el otro. Se trata de escoger entre dos opciones que
en principio son buenas, pero que se excluyen mutuamente. Para resolver estas
situaciones no son suficientes la simple intuición, ni las buenas intenciones,
ni la adhesión a las costumbres de la Medicina local. Es necesaria una adecuada
formación profesional que permita identificar, enfrentar y resolver estos
dilemas.
En estos casos conviene
seguir un método sistemático de reflexión que permita elegir una solución
correcta en relación a principios éticos universales. Estos procedimientos
ayudan a tomar una decisión teniendo en cuenta todos los factores relevantes, y
evitan que se actúe presionado por la situación.
Existen diversos métodos en
relación con las diferentes teorías que existen en la bioética y que ya hemos
desarrollado.
En general, la bioética
norteamericana se preocupa más por los procedimientos para tomar decisiones;
busca el modo de acción más adecuado, sin fundamentar los principios que
propone. Esto se debe a su pragmatismo, y a las presiones legales, que exigen
ser cautos.
En cambio, la bioética
europea, aunque influida por la americana, está más orientada a definir las
ideas que sustentan los modelos bioéticos (metabioética). Se trata de una
cuestión difícil, ya que puede haber acuerdo en el respeto a la vida humana, la
libertad individual o el bien común, pero es más difícil reconocer los límites
naturales de la vida humana, fijar los límites de la libertad individual o
decidir como se debe enfocar el bien común.
Cada corriente bioética
tiende a diseñar su propia metodología para analizar los problemas éticos. Aunque
a veces pueden parecer discrepantes, en cierto modo pueden considerarse
complementarias. Estas corrientes han sido expuestas en el apartado anterior.
Entre ellas destacan la bioética de los principios (principialismo), la bioética
de las virtudes (propone el "buen hacer profesional" como
cuestión fundamental, en conexión con el "bien hacer del paciente"
que es el fin prioritario de la actuación el médico y anterior a sus intereses
personales).y el causismo.
Método de resolución de problemas éticos
El método para resolver
problemas éticos debe pasar por una fase de formación, seguida de una de
información y análisis, según el siguiente esquema:
I. FASE DE FORMACIÓN
1)Marco de referencia:
-Personalismo ontológico
-Derechos Humanos
2)Principios o guías generales: (Nivel
universal: No maleficencia y Justicia, y Nivel particular: Beneficencia y
Autonomía)
II. FASE DE INFORMACIÓN Y
ANÁLISIS
- 1)Recogida de datos:
- -Detección de problemas y definición de los términos.
- -Búsqueda de experiencias semejantes.
- -Estudio de las circunstancias más relevantes.
- 2) Examen de posibles cursos de la acción:
- -Sujetos:
- -profesional competente.
- -Paciente capaz/ familiares.
- -Actuación específica:
- -correcta (en relación al marco y principios éticos)
- - Adecuada (circunstancias).
- - Consecuencias:
-positivas, previsibles,
queridas....
- negativas, imprevisibles,
no queridas....
- 3) Tomas de decisión y ejecución:
- - elección de un comportamiento.
- - justificación respecto a los principios.
- - realización, aunque requieran esfuerzo.
La fase de formación se
dirige al desarrollo de una sensibilidad ética en el profesional ("saber
para actuar").
La fase de análisis incluye
la información necesaria para formular el mejor juicio posible ("actuar en
el saber").
Dentro de la fase de
formación hay que tener en cuenta el marco de referencia, que es lo que
hace variar la interpretación de los principios generales. El personalismo
ontológico implica que por el hecho de ser, todo hombre es persona (sujeto
moral y jurídico de derechos). Por ello el análisis ha de tener en cuenta los derechos
humanos, basados en la dignidad personal de todo ser humano, que no se
pierden por el hecho de la enfermedad.
También en esta fase de
formación se deben tener en cuenta los principios éticos generales que
ya se han comentado (autonomía, justicia, beneficencia y no- maleficencia).
Estos constituyen guías generales de actuación, que se traducen en normas de
comportamiento en la práctica (la ética es normativa, no solo descriptiva).
Para jerarquizar estos principios, existen diferentes puntos de vista, como ya
hemos visto.
Después de la segunda fase,
de información y análisis la siguiente etapa consiste en la recogida de
datos . En ella incluimos:
- La detección de
problemas. En la realidad se entremezclan lo esencial y lo secundario.
Deben jerarquizarse Los problemas por orden del importancia, destacando lo
principal. Deben separarse los aspectos éticos y los técnicos. Deben definirse
los términos utilizados .
- Búsqueda de
experiencias semejantes. Utilizar la experiencia personal acumulada, y
consultar con compañeros y bibliografía. Puede ser útil consultar el código
deontológico, que marca lo que no debe hacerse, aunque no suele indicar lo que
se debe hacer .
- Estudio de las
circunstancias. Tener en cuenta las más relevantes en relación con la
enfermedad, recogiendo circunstancias generales del caso, familiares,
personales y las del profesional responsable. éstas pueden no influir en las
decisiones, aunque siempre ayudan a encontrar la forma debe llevarlas a la
práctica.
A continuación debe
realizarse un examen de posibles cursos de la acción. Este es el punto
crucial junto a la toma de decisión, y el que requiere mayor formación en
ética. Deben estudiarse las posibilidades de acción más viables y las que
solicite el paciente. Se considera los elementos que configuran la moralidad de
los actos libres: el fin subjetivo (intención del sujeto que actúa), la acción
en sí misma, y las consecuencias derivadas de la actuación.
- Sujeto, referido
tanto al profesional sanitario como al paciente o familiares. Los dos llevan a
cabo la toma decisiones. En ambos casos se actuará con intención recta,
buscando el bien del paciente, evitando intereses económicos, comodidades,
motivos supuestamente humanitarios, etcétera. Por parte del médico entraran en
juego sus disposiciones y cualidades como persona y como profesional. Es
importante que deba seguir su propia conciencia, además debe preocuparse de
adquirir una formación consistente. Además debe ser competente para resolver el
caso (la persona idónea).
El paciente debe ser capaz,
es decir, con suficiente discernimiento para decidir y actitud legal para
hacerlo. Debemos valorar edad, inteligencia y voluntariedad, y en su ausencia
suplirlo por familiares o tutores, existiendo una corresponsabilidad por parte
del médico. Si existe cierta capacidad, parcial, deben valorarse las opiniones
del paciente, sobre todo en decisiones importantes.
- Actuación específica:
debemos preguntarnos:
- ¿Es correcta?, es decir
¿está de acuerdo con el marco de referencia y los principios éticos?.
-¿ es la más adecuada en
estas circunstancias?.
- Consecuencias: toda
acción puede tener unos efectos positivos y otros negativos, queridos y no
queridos, previsibles e imprevisibles. Debe tratarse de evitar las
consecuencias negativas, sin supeditar a ellas la opción a seguir, ya que no se
pueden conocer todas.
Los efectos previsibles
deben tenerse en cuenta especialmente.
Por último, a la toma de
decisión y ejecución se llega a través de los puntos anteriores. Por ello,
se podrá justificar la elección de un comportamiento respecto al marco de
referencia, y principios éticos, considerando especialmente en los de carácter
universal.
Debe ejecutarse lo que se ha
visto claro, aunque exija esfuerzo, o tenga consecuencias desagradables para el
paciente o el médico.
Siempre debe actuarse con
prudencia para profundizar en la reflexión inicial, aplicando los principios
éticos, y adaptar el juicio ético subjetivo al valor objetivo.
Este método no es sencillo
de aplicar a la práctica clínica. Para ello se puede utilizar el esquema
siguiente:
1. Detección de problemas.
2. Búsqueda del experiencias
semejantes.
3. Estudio de las
circunstancias.
4. Examen de posibles cursos
de la acción
5. Toma de decisión y
justificación.
6. ejecución (dificultades).
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